21 DECEMBRE 2018 – Ordonnance relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes
CHAPITRE 6. - Contrôle
[Section 2. - Contrôle par les conseillers médicaux bruxellois
Art. 25/1.
§ 1er. Les conseillers médicaux bruxellois ont pour mission de contrôler les prestations dans le cadre des matières visées à l'article 3, § 1er, conformément aux dispositions de la présente ordonnance et des arrêtés d'exécution pris en exécution de celle-ci. Cette mission de contrôle comprend:
1° l'approbation des demandes d'octroi de l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière;
2° le contrôle des indications;
3° l'approbation des demandes d'octroi de l'intervention pour une aide à la mobilité;
4° l'approbation des demandes d'octroi de l'intervention dans les frais des prestations de rééducation fonctionnelle.
Le Collège réuni peut étendre la mission de contrôle visée à l'alinéa premier au contrôle d'autres prestations dans le cadre des matières visées à l'article 3, § 1er, que celles visées à l'alinéa 1er, 1° à 4°, ou aux aides individuelles.
Les conseillers médicaux bruxellois doivent respecter les directives du Collège Multidisciplinaire et tenir compte, dans l'exercice de leur mission visée à l'alinéa 1er, de la liberté thérapeutique des prestataires.
Les décisions des conseillers médicaux bruxellois peuvent concerner tous les assurés bruxellois, quel que soit l'organisme assureur bruxellois auquel ils sont affiliés, et engagent les organismes assureurs bruxellois.
§ 2. Les constatations médicales et factuelles des conseillers médicaux bruxellois dans l'exercice de leur mission ont valeur probante jusqu'à preuve du contraire. Les médecins-inspecteurs visés à l'article 25/5, § 1er, peuvent avoir recours à ces constatations, et à leur valeur probante, en vue de constater des infractions.
§ 3. Concernant le respect des conditions médicales de remboursement, les conseillers médicaux bruxellois peuvent solliciter l'avis du Collège Multidisciplinaire.
Les conseillers médicaux bruxellois rédigent des rapports relatifs au contrôle visé au paragraphe 1er, alinéa 1er, dans les délais et les formes définis par le Collège Multidisciplinaire.
Ils contrôlent le respect de toutes les conditions pour les interventions pour les prestations fournies dans le cadre des matières visées à l'article 3, § 1er, et font rapport des infractions constatées au Collège Multidisciplinaire.
Les rapports susmentionnés sont communiqués au Collège Mmltidisciplinaire par les membres visés à l'article 27/1, § 3, alinéa 2, 1°, de l'ordonnance du 23 mars 2017.
§ 4. Les organismes assureurs bruxellois veillent à ce que les conseillers médicaux bruxellois disposent de locaux bien équipés comportant le matériel nécessaire, ainsi que d'un soutien qui, selon leurs besoins, consiste en des kinésithérapeutes, des praticiens de l'art infirmier, des psychologues cliniciens, des orthopédagogues, des collaborateurs paramédicaux et administratifs, à qui les conseillers peuvent déléguer uniquement les missions fixées par le Conseil de gestion.
Si les conseillers médicaux bruxellois ont recours à un soutien conformément à l'alinéa 1er, ils communiquent aux médecins-inspecteurs visés à l'article 25/5, § 1er, les noms des mandatés et le contenu du mandat.
Les conseillers médicaux bruxellois sont responsables de l'exécution correcte des tâches confiées aux collaborateurs qui les assistent.
Art. 25/2.
La rémunération des prestations réalisées dans le cadre des missions visées à l'article 25/1, § 1er, est prise en charge par les organismes assureurs bruxellois. Le Collège réuni fixe les modalités de cette rémunération.
Art. 25/3.
§ 1er. Le Conseil de gestion peut agréer, en tant que conseillers médicaux bruxellois, les médecins qui remplissent l'ensemble des conditions suivantes:
1° être autorisé à pratiquer l'art médical en Belgique et être inscrit à cette fin sur la liste de l'Ordre des médecins;
2° être proposé par un organisme assureur bruxellois;
3° être engagé par un organisme assureur bruxellois ou par une union nationale de mutualités, une mutualité, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou la Caisse des soins de santé de HR Rail, et être ou non agréé en tant que médecin-conseil, tel que visé à l'article 153 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;
4° exercer les missions visées à l'article 25/1, § 1er, à raison d'au moins 5 % d'un équivalent temps plein;
5° ne pas avoir fait l'objet d'une sanction disciplinaire de la part du Conseil national de l'Ordre des médecins, tel que visé à l'article 14 de l'arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 relatif à l'Ordre des médecins, du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, tel que visé à l'article 140 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, ou de l'instance de contrôle médical, telle que visée à l'article 25/6, § 1er, que le Conseil de gestion considérerait comme suffisamment grave;
6° ne pas avoir fait l'objet d'une peine ou d'une mesure pour des faits qui sont de nature à faire douter de leur intégrité morale;
7° ne pas faire l'objet d'une instruction judiciaire ou d'une enquête administrative susceptible d'entrainer une peine ou une mesure, telles que prévues aux 5° et 6°.
Le médecin visé à l'alinéa 1er, 3°, qui est employé par une union nationale de mutualités, une mutualité, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou la Caisse des soins de santé de HR Rail, peut uniquement être agréé si l'organisme qui l'a engagé et l'organisme assureur bruxellois qui le désigne ont conclu une convention. Cette convention est jointe à la proposition et garantit les droits et obligations découlant de la présente ordonnance et de ses arrêtés d'exécution.
Le Collège réuni peut fixer des conditions supplémentaires pour l'agrément.
Le Conseil de gestion peut préciser les conditions visées à l'alinéa 1er.
§ 2. Avant d'agréer un conseiller médical bruxellois, le Conseil de gestion demande l'avis de l'instance de contrôle médical, telle que visée à l'article 25/6, § 1er. Si l'instance de contrôle médical ne fournit pas l'avis dans le délai défini par le Conseil de gestion, cette formalité est présumée remplie.
Aux fins d'agrément par le Conseil de gestion, l'organisme assureur bruxellois propose un candidat sur la base d'un dossier attestant que les conditions prévues au paragraphe 1er sont remplies.
Le Conseil de gestion accuse réception de la proposition et indique, s'il y a lieu, les documents complémentaires nécessaires à son examen, le cas échéant sur demande de l'instance de contrôle médical.
L'organisme assureur bruxellois répond à toute demande émanant du Conseil de gestion.
Le Conseil de gestion se prononce sur la proposition dans le délai de trois mois à dater de celle-ci. Ce délai est suspendu pendant le temps nécessaire à l'obtention des renseignements supplémentaires.
Le Collège réuni peut fixer des modalités de la procédure d'agrément.
Art. 25/4.
Les conseillers médicaux bruxellois ne peuvent être licenciés et la convention visée à l'article 25/3, § 1er, alinéa 2, ne peut être résiliée que si le Conseil de gestion a prononcé le retrait de leur agrément, sur avis de l'instance de contrôle médical visée à l'article 25/6, § 1er, ou, en cas de suppression d'emploi, avec l'accord de l'instance de contrôle médical et dans les conditions fixées dans le statut des conseillers médicaux bruxellois.
Le Collège réuni fixe le statut, y compris les modalités du retrait d'agrément, de fin de la collaboration entre le conseiller médical bruxellois et l'organisme assureur bruxellois, l'union nationale de mutualités, la mutualité, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou la Caisse des soins de santé de HR Rail qui l'emploie et de résiliation de la convention visée à l'article 25/3, § 1er, alinéa 2.
Art. 25/5.
§ 1er. Le Collège réuni désigne les médecins-inspecteurs d'Iriscare qui sont inscrits sur la liste de l'Ordre des médecins et qui sont chargés des missions de contrôle visées au paragraphe 2.
Les médecins-inspecteurs visés à l'alinéa 1er disposent des compétences énoncées aux articles 23 à 42 du Code pénal social lorsqu'ils interviennent, d'office ou sur demande, dans le cadre de leurs missions de contrôle.
§ 2. Les médecins-inspecteurs visés au paragraphe 1er évaluent et contrôlent les conseillers médicaux bruxellois quant à l'exécution de leur mission visée à l'article 25/1, § 1er, en ce compris:
1° la réalisation de tous les examens nécessaires et, le cas échéant, d'un examen physique de l'assuré bruxellois;
2° la vérification du fait que les kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier, les psychologues cliniciens, les orthopédagogues et les collaborateurs paramédicaux et administratifs auxquels les conseillers médicaux bruxellois ont recours en vertu de l'article 25/1, § 4, exercent leurs tâches sous la tutelle et la responsabilité des conseillers médicaux bruxellois.
§ 3. Les médecins-inspecteurs visés au paragraphe 1er fournissent à l'instance de contrôle médical un rapport sur les constatations découlant de leur mission de contrôle, telle que visée au paragraphe 2. Le Collège réuni détermine la forme et/ou le contenu de ces rapports et les délais dans lesquels ils doivent être établis.
§ 4. Les médecins-inspecteurs visés au § 1er fournissent au Collège Multidisciplinaire un rapport sur les constatations découlant de leur mission d'évaluation, telle que visée au paragraphe 2. Le Collège réuni détermine la forme et/ou le contenu de ces rapports et les délais dans lesquels ils doivent être établis.
§ 5. Les médecins-inspecteurs visés au paragraphe 1er peuvent contrôler les personnes chargées de l'évaluation multidisciplinaire (des conditions spécifiques) du handicap, telle que visée à l'article 3/1, § 3, 2°, selon les modalités déterminées par le Collège réuni.
Art. 25/6.
§ 1er. Il est institué, au sein d'Iriscare, une instance de contrôle médical compétente notamment pour:
1° l'application du droit disciplinaire visé au paragraphe 4;
2° l'émission d'un avis ou d'un accord concernant l'agrément des conseillers médicaux bruxellois ou le retrait de celui-ci, ainsi que l'émission d'un avis concernant les cas individuels dans lesquels il peut être dérogé à une incompatibilité.
§ 2. Elle est composée de membres effectifs et suppléants, nommés par le Comité général de gestion:
1° un membre effectif et deux membres suppléants, tous médecins et désignés par les organismes assureurs bruxellois;
2° un membre effectif et deux membres suppléants, tous médecins et désignés par Iriscare;
3° un membre effectif et deux membres suppléants, tous membres du personnel d'Iriscare, du grade A3, A4, A4+ ou A5.
§ 3. Elle fixe son règlement d'ordre intérieur, qui est approuvé par le Comité général de gestion.
§ 4. L'instance de contrôle médical visée au paragraphe 1er peut imposer aux conseillers médicaux bruxellois qui ne se conforment pas aux dispositions de la présente ordonnance, des arrêtés pris en exécution de celle-ci ou des directives du Collège Mmltidisciplinaire, les sanctions disciplinaires suivantes: l'avertissement, la censure, la réprimande, la suspension du droit d'exercer leurs fonctions pendant un terme qui ne peut excéder deux ans. L'instance de contrôle médical peut également proposer au Conseil de gestion de retirer l'agrément du conseiller médical bruxellois. Le Collège réuni fixe les modalités de ce retrait.
En outre, l'instance de contrôle médical visée au paragraphe 1er peut, chaque fois que son intérêt ou l'intérêt général l'exige, suspendre préventivement ces conseillers médicaux bruxellois pour une durée maximale de deux mois.
Le statut des conseillers médicaux bruxellois détermine les règles selon lesquelles les sanctions disciplinaires prononcées en vertu de l'alinéa 1er sont notifiées aux organismes assureurs bruxellois.
Devant l'instance de contrôle médical visée au paragraphe 1er, le conseiller médical bruxellois doit être préalablement entendu et peut se faire assister par la personne de son choix.]1
CHAPITRE 8. - Dispositions transitoires, finales et entrée en vigueur
Section 1re. - Dispositions transitoires
Art. 29.
[Les médecins-conseils poursuivent les contrôles conformément à l'article 153, § 1er, alinéa 1er, 4), de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, jusqu'à six mois après la date déterminée par le Collège réuni en vertu de l'article 29, alinéa 3, de l'ordonnance du 23 novembre 2023 modifiant l'ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l'aide aux personnes.
Le Collège réuni peut prolonger de six mois au maximum la période de six mois visée à l'alinéa 1er.]2
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[1] <ORD 2023-11-23; art. 21; En vigueur à une date à déterminer par le Collège réuni>