3 JUILLET 1996 – Arrêté royal portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Consolidation informelle

Art. 152.

§ 1er. Pour le bénéficiaire admis dans une maison de soins psychiatriques, la demande d'obtention d'une allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est introduite dans les [sept jours]3 suivant la date d'admission par le service ou institution responsable des soins, auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. Le cachet de la poste fait foi pour la date de la demande.

Cette demande doit être accompagnée d'un certificat médical établi par le médecin traitant, d'où il ressort que le bénéficiaire remplit les critères visés à l'article 149 et d'une attestation d'un service ou d'une institution visés à l'article 34, 11°, de la loi coordonnée d'où il ressort que celui-ci est responsable des soins dispensés au bénéficiaire

La demande est introduite au moyen d'un formulaire établi par le Comité de l'assurance sur proposition de la commission de conventions visée à l'article 13.

§ 2. [...]4

§ 3. Pour le bénéficiaire admis dans une maison de repos et de soins ou dans une institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée [...]4, la demande d'obtention d'une allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est introduite dans les sept jours suivant la date d'admission par le service ou institution responsable des soins, auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. Le cachet de la post fait foi pour la date de la demande.

[La demande doit être accompagnée d'une échelle d'évaluation complétée par le praticien de l'art infirmier qui a eu la possibilité d'observer le bénéficiaire dans l'exécution des actes de la vie journalière, ou par le médecin traitant. [La demande pour un bénéficiaire classé dans la catégorie D ne peut être introduite que si la date où le diagnostic de démence a été posé est mentionnée dans le dossier de soins visé au § 4.]1]5

[La demande d'un bénéficiaire n'ayant pas encore atteint l'âge de 60 ans contient :
1° un relevé du nombre de bénéficiaires de moins de 60 ans admis dans la maison de repos et de soins ou dans l'institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée (en ce compris la demande en cours), et du nombre de ces bénéficiaires qui peuvent être accueillis conformément à l'article 12, § 2, 1°, de l'arrêté du Collège réuni de la Commission communautaire commune du 18 janvier 2024 fixant les normes d'agrément auxquelles doivent répondre les établissements pour aînés, et les normes spéciales applicables aux groupements et fusions d'établissements ;
2° une déclaration sur l'honneur de la maison de repos et de soins ou de l'institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée affirmant qu'elle ne dépasse pas le pourcentage visé à l'article 12, § 2, 1° de l'arrêté du Collège réuni de la Commission communautaire commune du 18 janvier 2024 fixant les normes d'agrément auxquelles doivent répondre les établissements pour aînés, et les normes spéciales applicables aux groupements et fusions d'établissements, en indiquant le pourcentage au moment de la demande ;
3° un plan d'accompagnement spécifique concernant le bénéficiaire, tel que visé à l'article 12, § 2, 3°, de l'arrêté visé au 2° ;
4° une déclaration sur l'honneur de la maison de repos et de soins ou de l'institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée, attestant que son règlement d'ordre intérieur prévoit l'admission des personnes âgées de moins de 60 ans, conformément à l'article 135, 1°, de l'arrêté visé au 2° ;
5° une déclaration sur l'honneur de la maison de repos et de soins ou de l'institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée, attestant que son projet de vie est adapté à l'admission de des personnes âgées de moins de 60 ans. ]12

[Alinéa 4 abrogé]6

Le départ du bénéficiaire de l'institution ou son décès est notifié dans les sept jours à l'organisme assureur par l'institution.

[La demande visée au premier alinéa et la notification visée au quatrième alinéa sont introduites au moyen d'un formulaire approuvé par le Conseil de gestion de la santé et de l'aide aux personnes, tel que prévu à l'article 21 de l'ordonnance du 23 mars 2017 portant création de l'Office bicommunautaire de la santé, de l'aide aux personnes et des prestations familiales. Les documents visés à l'alinéa 3 sont établis conformément à l'arrêté du Collège réuni de la Commission communautaire commune du 18 janvier 2024 fixant les normes d'agrément auxquelles doivent satisfaire les établissements pour aînés, et les normes spéciales applicables aux groupements et fusions d'établissements.]12

L'échelle d'évaluation [visée à l'alinéa 2 est introduite]5 au moyen d'un formulaire établi par le Comité de l'assurance sur proposition du Collège national visé à l'article 120.

[Pour le bénéficiaire classé dans la catégorie de dépendance Cc visée à l'article 148, dernier alinéa, la demande visée à l'alinéa 1er [, sous réserve des documents visés à l'alinéa 3, qui sont toujours exigés le cas échéant,]12 doit seulement être accompagnée d'un rapport médical, attestant que le bénéficiaire répond aux critères de cette catégorie de dépendance, établi par l'un des centres hospitaliers d'expertise repris à l'annexe 2 du protocole du 24 mai 2004 précité. Pour le bénéficiaire déjà hébergé en maison de repos et de soins, ce rapport peut être rédigé par le médecin du centre d'expertise sur la base d'un rapport médical documenté établi par le médecin traitant.

Par dérogation à l'article 153, § 2, pour le bénéficiaire classé dans la catégorie de dépendance Cc, la demande visée à l'alinéa 1er et le rapport médical qui l'accompagne peuvent être introduits dans les quinze jours qui suivent le jour de l'admission. En outre, ce rapport médical ne doit être transmis au médecin-conseil de l'organisme assureur que lors de la première admission d'un bénéficiaire classé dans la catégorie de dépendance Cc, et ne doit donc pas être introduit en cas de réadmission après une sortie de plus d'un mois, [...]6, si ce bénéficiaire reste classé dans la même catégorie.]7

§ 4. Les services ou institutions [autres qu'un centre de soins de jour]3 qui hébergent des bénéficiaires classés dans [la catégorie de dépendance A, B, C, Cd, Cc ou D]1doivent tenir un dossier de soins par bénéficiaire.

Ce dossier de soins individuel doit comporter au moins les données suivantes:

a) le plan de soins et d'assistance dans les actes de vie journalière, établi par la personne responsable des soins dans l'institution, qui précise la contribution des différents catégories de personnel prévu pour l'intervention forfaitaire. Ce plan est évalué et adapté au moins une fois par mois en fonction de l'évolution du degré de dépendance par rapport aux soins.

b) Lorsqu'il s'agit de bénéficiaires désorientés dans le temps et dans l'espace, une énumération précise des troubles perturbateurs du comportement:

1. difficultés d'expression;

2. dérangement verbal;

3. perte des notions de bienséance;

4. comportement agité;

5. comportement destructeur;

6. perturbations du comportement nocturne;

c) pour les actes techniques effectues par le personnel infirmier et paramédical prévu pour l'intervention forfaitaire: les prescriptions médicales, la nature et la fréquence des actes techniques et l'identité de la personne qui les a dispensés.

[d) si le bénéficiaire est classé dans la catégorie D : la date du bilan diagnostique spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie.]1

Art. 153.

§ 1er. S'il s'agit d'un bénéficiaire admis dans une maison de soins psychiatriques, le médecin-conseil vérifie s'il satisfait aux conditions visées à l'article 149. A cette fin, il peut soumettre le bénéficiaire à un examen corporel et demander au médecin traitant de lui fournir tous les renseignements médicaux qu'il juge nécessaire.

[Le médecin-conseil notifie sa décision au service responsable des soins dispensés au bénéficiaire ou à l'institution où le bénéficiaire est admis, au plus tard le quinzième jour de la réception de la demande. Il envoie en même temps une copie de cette notification au bénéficiaire et à l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit.]8

En cas d'approbation de la demande, le médecin-conseil fixe la période pour laquelle l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée. Cette période prend cours au plus tôt le jour de l'admission si la demande a été introduite dans les [sept jours]8 suivant le jour de l'admission. Le cas échéant, une prolongation de cette période peut être demandée selon la procédure décrite à l'article 152 par le service ou l'institution responsable des soins dispensés au bénéficiaire.

§ 2. [S'il s'agit d'un bénéficiaire admis ou qui sera admis dans une maison de repos et de soins ou dans une institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée, le médecin-conseil vérifie si le bénéficiaire remplit les conditions visées à l'article 148 et, le cas échéant, les conditions visées à l'article 12, § 2, de l'arrêté du Collège réuni de la Commission communautaire commune du 18 janvier 2024 fixant les normes d'agrément auxquelles doivent répondre les établissements pour aînés, et les normes spéciales applicables aux groupements et fusions d'établissements. A cette fin, il peut soumettre le bénéficiaire à un examen physique, demander au médecin traitant de lui fournir tous les renseignements médicaux qu'il juge nécessaires. La demande visée à l'article 152, § 3, est considérée comme approuvée lorsque l'organisme assureur notifie à l'institution où le bénéficiaire est admis un engagement de paiement ou, s'il n'a pas notifié à cette institution, au plus tard le quinzième jour suivant la réception de la demande, une décision motivée de refus ou une demande de renseignements complémentaires.

L'approbation tacite ou expresse de la demande susvisée prend cours au plus tôt le jour de l'admission si la demande est introduite dans les sept jours qui suivent le jour de l'admission, ou le jour de l'introduction de la demande dans le cas contraire. Le cachet de la poste fait foi pour la date de la demande.]13

Une demande de révision de la catégorie de dépendance, fixée sur la base de la demande introduite par l'institution, ou de la décision du médecin-conseil visée à l'alinéa 6, ou de la décision prise par une section du Collège national ou par un collège local, visés à l'article 122, §§ 2 et 3, peut être introduite selon la procédure décrite à l'article 152, § 3, lorsque la situation du bénéficiaire évolue de telle sorte qu'une autre catégorie de dépendance pourrait être prise en considération. Si cette demande de révision est introduite en raison d'une aggravation du degré de dépendance, elle doit toujours être fondée sur une indication médicale ou relative à l'art infirmier étayée par un rapport circonstancié, dont le modèle est établi par le Comité de l'assurance sur proposition du Collège national visé à l'article 120, à envoyer sous pli fermé à l'intention du médecin-conseil. Ce rapport est signé :

- par un médecin si la demande de révision est introduite dans les six mois qui suivent la décision du médecin-conseil visée à l'alinéa 6, ou une décision de modification prise par une section du Collège national ou un collège local, visés à l'article 122, §§ 2 et 3;

- par un médecin ou par un praticien de l'art infirmier qui a eu la possibilité d'observer le bénéficiaire dans l'exécution des actes de la vie journalière, si la demande de révision est introduite après une demande antérieure ou plus de six mois après l'une des décisions susvisées.

La demande de révision est introduite auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit dans les sept jours qui suivent le jour à partir duquel la révision est sollicitée. Le cachet de la poste fait foi pour la date de la demande.

En cas de réadmission d'un bénéficiaire dans l'institution après une absence ne dépassant pas trente jours, la demande visée à l'article 152, § 3 ne doit pas être accompagnée de l'échelle d'évaluation visée au même article, et ne doit pas être suivie d'un nouvel engagement de paiement de la part de l'organisme assureur, pour autant que le bénéficiaire reste classé dans la même catégorie de dépendance qu'avant son départ.]9

Le médecin-conseil peut modifier à tout moment la catégorie de dépendance fixée sur la base des demandes [visées aux alinéas 1er et 3]9, soit après un examen physique, soit sur la base d'un rapport établi à cet effet après un examen sur place par un auxiliaire paramédical, à tout le moins praticien de l'art infirmier, mandaté par lui en application de l'article 153, alinéa 4, de la loi coordonnée Cette décision doit être motivée et entre en vigueur à la date indiquée par le médecin-conseil dans la notification de cette décision à l'institution où le bénéficiaire est admis, date qui ne peut être antérieure à la date d'envoi de cette notification. Le cachet de la poste fait foi pour la date d'envoi de la notification.

Le médecin-conseil et l'auxiliaire paramédical, à tout le moins praticien de l'art infirmier, qu'il a mandaté peuvent, pour l'exécution de leur mission, consulter le dossier de soins individuel du bénéficiaire visé à l'article 152, § 4. Le médecin-conseil peut également demander au médecin traitant de lui communiquer toute information médicale qu'il juge nécessaire.]10

[S'il s'agit d'un bénéficiaire classé dans la catégorie D, chaque fois qu'il serait susceptible de changer de catégorie sur la seule base des critères physiques de l'échelle d'évaluation, l'institution doit transmettre une échelle d'évaluation adaptée à son organisme assureur. La communication de cette information à l'organisme assureur ne porte aucun préjudice au fait que le bénéficiaire reste classé dans la catégorie D lorsqu'il l'est sur base d'un bilan diagnostique spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie, sauf s'il s'agit d'un bénéficiaire classé dans la catégorie Cd.]2

§ 3. [Par dérogation aux dispositions des §§ 1 et 2, si le service ou l'institution, autre qu'un centre de soins de jour, visé]8 à l'article 34, 11° et 12°, de la loi coordonnée responsable des soins dispensés au bénéficiaire est agréé avec effet rétroactif, [l'organisme assureur peut]10, pour autant que la demande visée à l'article 152 ait été introduite dans les trente jours suivant la date de la signature de l'adhésion du service ou de l'institution à la convention visée à l'article 47 de la loi coordonnée, faire débuter la période pour laquelle l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée, avec effet rétroactif à une date qui ne peut cependant être antérieure à celle de la prise en cours de l'adhésion du service ou de l'institution à la convention précitée.

[Par dérogation aux dispositions des §§ 1er et 2, le médecin-conseil peut faire débuter avec effet rétroactif la période pour laquelle l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée si l'agrément de l'institution est modifié, ou en cas de modification de l'assurabilité du bénéficiaire, ou si l'institution n'a pu introduire sa demande dans les délais prescrits pour des raisons de force majeure, pour autant que l'institution apporte des éléments de preuve suffisants à l'appui de sa demande de dérogation. Ne peuvent être retenus comme raisons de force majeure les problèmes de personnel et d'organisation rencontrés par l'institution lorsque ces problèmes ne découlent pas de circonstances exceptionnelles et imprévisibles.]10

[§ 4. Les médecins-conseils, à la suite de l'exécution de leur mission prévue dans le présent article, font rapport à leur direction médicale en signalant notamment comment ils ont pris leur décision [...]10, quels sont les scores qui figurent dans les échelles d'évaluation jointes aux demandes d'intervention et, en cas de modification, quels sont les scores sur lesquels se base leur propre décision. De plus, le cas échéant, ils doivent signaler les irrégularités qu'ils ont constatées relativement :

- au fait que les soins couverts par l'intervention forfaitaire, notamment ceux prévus dans le dossier de soins individuel du bénéficiaire visé à l'article 152, § 4, n'ont pas été effectivement dispensés, ou que la continuité des soins n'est pas suffisamment assurée;

- à la surévaluation des scores dans plusieurs échelles d'évaluation jointes aux demandes d'intervention.]11