21 DECEMBRE 2018 – Ordonnance relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes
CHAPITRE 4. - Missions et obligations des organismes assureurs bruxellois
Section 4. - Cumul, subrogation et récupération
Art. 17.
§ 1er. Les interventions sont refusées ou réduites lorsque l'assuré bruxellois reçoit effectivement une indemnisation pour le même dommage et sur la base des mêmes coûts des prestations et interventions en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires, en vertu de lois étrangères, en vertu du droit commun ou en vertu d'une convention.
Le bénéficiaire doit faire valoir ses droits à l'indemnisation visés à l'alinéa précédent, et en informe l'organisme assureur bruxellois auquel il est affilié.
Lorsque l'indemnisation visée à l'alinéa 1er est inférieure aux interventions, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'organisme assureur bruxellois.
Le Collège réuni peut fixer les conditions dans lesquelles les interventions sont accordées en attendant la réception effective, par le bénéficiaire, de l'indemnisation visée à l'alinéa 1er.
§ 2. L'organisme assureur bruxellois est subrogé de plein droit au bénéficiaire pour faire valoir un droit à indemnisation visé au paragraphe 1er, alinéa 1er, et en informe le bénéficiaire. Cette subrogation vaut, à concurrence du montant des interventions octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires, en vertu de lois étrangères, en vertu du droit commun ou en vertu d'une convention et qui indemnisent partiellement ou totalement le dommage visé au paragraphe 1er, alinéa 1er.
La convention intervenue entre le débiteur de l'indemnisation et le bénéficiaire n'est pas opposable à l'organisme assureur bruxellois sans l'accord de ce dernier.
Le débiteur de l'indemnisation avertit l'organisme assureur bruxellois de son intention d'indemniser le bénéficiaire. Il transmet à l'organisme assureur bruxellois, si celui-ci n'y est pas partie, une copie des accords ou décisions de justice intervenues. Les compagnies d'assurances responsabilité civile sont assimilées au débiteur de l'indemnisation.
Si le débiteur de l'indemnisation omet d'informer l'organisme assureur bruxellois conformément à l'alinéa précédent, il ne peut opposer à celui-ci les paiements effectués en faveur du bénéficiaire. En cas de double paiement, ces paiements resteront définitivement acquis au bénéficiaire.
L'organisme assureur bruxellois possède un droit propre de poursuite en remboursement des interventions accordées contre le Fonds commun de garantie visé à l'article 19bis-2 de la loi du 21 novembre 1989 relative à l'assurance obligatoire de la responsabilité en matière de véhicules automoteurs, dans les cas visés à l'article 50 de cette même loi.
Le dommage, dans le sens de cette disposition, n'est pas censé être couvert complètement dans la mesure où les interventions pour prestations de soins découlant d'une maladie, de lésions ou de troubles fonctionnels dépassent le montant du dédommagement octroyé.
Les interventions prévues par la présente ordonnance peuvent dans ce cas être récupérées chez celui qui est initialement redevable du dédommagement ou son assureur, qu'il y ait eu transaction ou pas.
Le Collège réuni peut fixer les conditions et la procédure pour l'exercice des droits mentionnés à l'alinéa 1er. [Le Collège réuni peut arrêter qu'un appel sera fait, à cette fin, à un prestataire de services externe désigné par lui.]1