Nomenclature des aides à la mobilité
I. DISPOSITIONS GENERALES, CRITERES D’ADMISSION ET DE REMBOURSEMENT
3. Procédure de demande
3.1 Guichet unique
Tous les documents sont conçus pour l’introduction d’une demande d’intervention.
Une aide à la mobilité ne peut faire l'objet de cumul d'interventions provenant d'instances différentes.
Le bénéficiaire qui est assuré auprès de la Protection sociale flamande déclare sur un document, approuvé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts, que la demande d'aides à la mobilité introduite auprès de l'organisme assureur bruxellois, n'a pas été introduite auprès d'une caisse d'assurance soins agréée conformément au décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande.
Le bénéficiaire déclare ne pas introduire une demande d'intervention pour laquelle le cumul est interdit et le délai de renouvellement n'est pas échu. Il s'engage à rembourser l'intervention perçue en cas de cumul.
La décision d'octroi d'une aide à la mobilité et ses adaptations est contraignante.
Une prestation ne peut faire l'objet de cumul d'interventions provenant d'instances différentes.
3.2 Demande d'une aide à la mobilité et/ou d'adaptations, à l'exception des cadres de marche
Les produits prévus aux points II et III, à l'exception des cadres de marche (voir point 3.3.10.), ne peuvent être fournis que sur prescription médicale et conformément à celle-ci. La prescription reste valable, à partir de la date de la prescription, pendant :
- deux mois s'il s'agit d'une première demande ;
- six mois s'il s'agit d'un renouvellement.
Le prestataire adresse la demande d'intervention pour une aide à la mobilité et/ou des adaptations au médecin-conseil.
Le prestataire informe le bénéficiaire qu'en cas de refus par le médecin-conseil pour l'appareil et/ou les accessoires demandés, ceux-ci sont à charge du bénéficiaire si la délivrance a, à sa demande, eu lieu avant que la décision du médecin-conseil ne soit connue.
Le choix de l'aide à la mobilité et/ou des adaptations doit être clairement motivé dans les documents de demande, c'est-à-dire dans la prescription médicale, le rapport de motivation et/ou le rapport de fonctionnement multidisciplinaire, le cas échéant.
Selon la procédure requise, le médecin-conseil évalue la demande sur base de la prescription médicale, du rapport de fonctionnement, du rapport de motivation et de la demande d'intervention.
Il revient au médecin-conseil, sur base de tous les documents, de déterminer si le bénéficiaire entre en ligne de compte pour une intervention pour l'aide à la mobilité proposée et les éventuelles adaptations nécessaires. Pour ce faire, il réalise une appréciation globale de tous les éléments du dossier, c'est-à-dire l'objectif d'utilisation poursuivi et une appréciation globale de la description et des codes qualificatifs des différentes déficiences fonctionnelles et anatomiques du bénéficiaire et des limitations d'activités et de participation qui en découlent.
Le médecin-conseil réagit à la demande introduite dans les vingt jours ouvrables à dater de la réception du dossier par l'organisme assureur. Cette réaction peut contenir les décisions suivantes :
- la demande est approuvée ;
- la demande est refusée sur base d'une motivation circonstanciée ;
- la demande est incomplète ou exige des informations complémentaires. Dans ce cas le médecin-conseil a quinze jours ouvrables supplémentaires, à compter de la date à laquelle le dossier complété a été réceptionné, pour rendre sa décision ;
- le bénéficiaire est soumis à un examen physique. Le délai de décision du médecin-conseil est prolongé de vingt-cinq jours ouvrables.
À défaut d'une réponse du médecin-conseil endéans le délai susmentionné, la demande introduite est approuvée.
La délivrance doit avoir lieu dans un délai de septante-cinq jours ouvrables, à compter de la date de l'approbation du médecin-conseil, sauf cas de force majeure démontré.
Le modèle des documents requis est fixé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts.
3.3 Procédures de demande spécifiques
3.3.1 La procédure de base
La procédure de base est valable pour la demande d’une voiturette standard ou d’un tricycle orthopédique. L'intervention est octroyée sur base de la prescription médicale et de la demande d'intervention introduite par le prestataire.
Le médecin-conseil décide de l'approbation du dossier. Il peut toutefois demander des renseignements complémentaires aussi bien au médecin prescripteur qu’au prestataire, en en informant les deux parties.
La demande d’un tricycle orthopédique cumulé avec une voiturette doit se faire suivant les règles de la procédure étendue (voir point 3.3.2).
3.3.2 La procédure étendue
La procédure étendue est valable pour la demande d’une voiturette modulaire, d’une voiturette de maintien et de soins, d'un scooter électronique pour l'intérieur, d’un système d’assise, d’un tricycle orthopédique cumulé avec une voiturette, d'un coussin d'assise pour la prévention des escarres ou d'une canne de marche sur roues, à l'exception du cumul avec une voiturette active pour adultes auquel cas la procédure particulière reprise au point 3.3.3. doit être suivie. L'intervention est octroyée sur base de la prescription médicale, du rapport de motivation et de la demande d'intervention introduite par le prestataire.
Le rapport de motivation est rédigé par le prestataire.
Le médecin-conseil décide de l'approbation du dossier. Il peut toutefois demander des renseignements complémentaires aussi bien au médecin prescripteur qu’au prestataire, en en informant les deux parties.
La demande d’une voiturette pour enfants cumulée avec un tricycle orthopédique déjà délivré ou délivré simultanément doit se faire suivant les règles de la procédure particulière (voir point 3.3.3.).
3.3.3 La procédure particulière
La procédure particulière est valable pour la demande d’une voiturette pour enfants, d’une voiturette active, d’une voiturette active aux dimensions individualisées, d’une voiturette électronique, d’un scooter électronique pour l’intérieur et l’extérieur, d’un scooter électronique pour l’extérieur, d’un système de station debout, d'une unité d'assise modulaire adaptable, d'un châssis pour unité d'assise modulaire adaptable ou d’un tricycle orthopédique cumulé avec une voiturette manuelle active pour adultes ou avec une voiturette active aux dimensions individualisées, ou d’une voiturette pour enfants cumulée avec un tricycle orthopédique déjà délivré ou délivré simultanément.
L'intervention est octroyée sur base de la prescription médicale, du rapport de fonctionnement, du rapport de motivation et de la demande d'intervention introduite par le prestataire.
Le rapport de fonctionnement doit être rédigé par l'équipe multidisciplinaire
Le prestataire rédige le rapport de motivation et est responsable du choix de l’aide à la mobilité sur base de l’évaluation fonctionnelle de l’équipe multidisciplinaire.
Le médecin-conseil décide de l'approbation du dossier. Il peut toutefois demander des renseignements complémentaires aussi bien au médecin prescripteur qu’à l'équipe multidisciplinaire et au prestataire, en en informant les deux parties.
3.3.4 Procédure de renouvellement d’une aide à la mobilité
La procédure à suivre en cas de renouvellement est déterminée par la procédure applicable à l’aide à la mobilité principale visée au point I, 2et non par les adaptations qui s'y attachent.
En cas de renouvellement d’une aide à la mobilité par une prestation du même groupe principal et du même sous-groupe, la procédure de base (voir point 3.3.1) est d’application, quelles que soient les éventuelles modifications dans les adaptations.
En cas de renouvellement de l’aide à la mobilité, à l’exception des voiturettes électroniques ou des scooters électroniques, par une prestation d’un autre groupe principal ou d’un autre sous-groupe, la procédure correspondant à l’aide à la mobilité demandée est d’application.
En cas de renouvellement d’une voiturette électronique ou d’un scooter électronique par, respectivement, une voiturette électronique ou un scooter d’un autre sous-groupe, la procédure étendue est d’application (voir point 3.3.2).
3.3.5 Procédure pour le renouvellement anticipé d’une voiturette
Si le bénéficiaire subit des modifications fonctionnelles imprévisibles et importantes au niveau de la fonction du déplacement ou des modifications importantes et imprévisibles au niveau des structures anatomiques, et donc qu’un renouvellement anticipé s'avère nécessaire, le prestataire peut adresser à cet effet une demande au médecin-conseil.
Une demande introduite dans le cadre d’un renouvellement anticipé doit être rédigée selon les règles de la procédure particulière (voir point 3.3.3).
Cette procédure de demande est uniquement permise lors de la délivrance d’une nouvelle voiturette. La voiturette et les adaptations doivent être reprises dans les prestations mentionnées dans le point II et doivent figurer sur la liste des produits admis au remboursement.
3.3.6 Procédure de demande d’adaptations anticipées sur une voiturette déjà délivrée
Si le bénéficiaire subit des modifications fonctionnelles de l’appareil locomoteur ou des déficiences au niveau des structures anatomiques et donc que des adaptations anticipées s’avèrent nécessaires, le prestataire peut adresser à cet effet une demande au médecin-conseil.
Une demande d’adaptations anticipées pour une voiturette déjà délivrée doit être rédigée selon les règles de la procédure particulière (voir point 3.3.3.) si cette demande survient endéans un délai de deux ans après la délivrance de la voiturette. Si la demande survient au-delà d’un délai de deux ans après la délivrance de la voiturette, la procédure étendue (voir point 3.3.2) est suivie.
Cette procédure est uniquement permise pour les adaptations apportées à une voiturette pour laquelle une intervention a été octroyée. Les adaptations doivent être reprises dans les prestations mentionnées dans le point II et doivent figurer sur la liste des produits admis au remboursement.
Les adaptations existantes ne peuvent jamais être renouvelées de manière anticipée. En aucun cas la réparation et l’entretien ne sont concernés ici.
3.3.7 Procédure pour les interventions forfaitaires
Le médecin-conseil peut décider de l'octroi d'une intervention forfaitaire au bénéficiaire pour lequel une aide à la mobilité autre que celle à laquelle il a droit selon ses critères fonctionnels, est demandée.
Si la demande pour une aide à la mobilité spécifique, pour laquelle le bénéficiaire ne remplit pas les critères fonctionnels, est faite suite à la demande explicite du bénéficiaire, le dispensateur de soins agréé devra le mentionner dans le rapport de motivation.
En cas de première demande pour une aide à la mobilité, la procédure prévue pour le type d’aide à la mobilité demandé doit être suivie.
S’il apparaît que le bénéficiaire ne satisfait pas aux indications fonctionnelles prévues pour l’aide à la mobilité de son choix, il peut être mentionné dans le rapport de motivation ou dans le rapport de fonctionnement qu’il accepte une intervention forfaitaire.
Si le bénéficiaire opte directement pour une intervention forfaitaire, la procédure prévue pour le type d'aide à la mobilité à laquelle il a droit selon ses critères fonctionnels doit être suivie.
Si l'aide à la mobilité pour laquelle l'intervention forfaitaire est demandée est une voiturette électronique, un scooter électronique pour l'intérieur et l'extérieur ou un scooter électronique pour l'extérieur, un test doit en outre être effectué, duquel il ressort que le bénéficiaire est apte à utiliser cette aide à la mobilité de manière judicieuse.
En cas de renouvellement d’une aide à la mobilité pour laquelle une intervention forfaitaire a été accordée, cette intervention forfaitaire peut être directement demandée par le prestataire, avec l’accord explicite du bénéficiaire. Cette demande doit être rédigée selon les règles de la procédure étendue (voir point 3.3.2). Si le bénéficiaire ne répond qu’aux spécifications fonctionnelles de la voiturette standard, la demande peut être rédigée selon la procédure de base (voir point 3.3.1).
L’intervention forfaitaire est déterminée selon le montant de l’intervention pour l’aide à la mobilité pour laquelle le bénéficiaire entre en ligne de compte. Les règles à suivre pour les interventions forfaitaires sont mentionnées, par aide à la mobilité, dans le point II.
En cas d'intervention forfaitaire, les délais de renouvellement et les cumuls autorisés prévus pour l'aide à la mobilité pour laquelle le bénéficiaire entre en ligne de compte selon ses critères fonctionnels sont d'application. Ces dispositions sont mentionnées, par aide à la mobilité, dans le point II.
L’aide à la mobilité qui est délivrée, doit être reprise dans les prestations mentionnées dans le point II et doit figurer sur la liste des produits admis au remboursement.
3.3.8 Procédure de demande pour les dossiers individuels relatifs aux voiturettes sur-mesure
Aides à la mobilité : intervention pour du sur-mesure individuel
Le technologue orthopédique introduit un dossier pour une demande sur-mesure auprès du médecin-conseil. Le médecin-conseil vérifie si le dossier relatif aux voiturettes sur mesure est complet et l’envoie, accompagné de son avis, au Collège Multidisciplinaire. Après consultation de la Commission d'experts au sujet de ce dossier individuel, le Collège Multidisciplinaire, décide de l’octroi ou non de l’intervention. Le Collège Multidisciplinaire transmet sa décision au médecin-conseil qui la notifie au bénéficiaire et au prestataire.
Ces dossiers sont des "dossiers individuels relatifs aux voiturettes sur mesure", au sens de l'article 27/1, § 2, alinéa 1er, 1°, a) de l'ordonnance du 23 mars 2017. Ils concernent :
a) les aides à la mobilité qui entrent dans le champ d'application de l'article 2, 3), du Règlement (UE) 2017/745 et ne sont pas définies dans la nomenclature quant à leurs spécifications fonctionnelles et techniques.
Il s'agit de tout dispositif fabriqué spécifiquement suivant la prescription écrite d'un praticien dûment qualifié indiquant, sous la responsabilité de ce dernier, les caractéristiques de conception spécifiques, et destiné à n'être utilisé que pour un utilisateur déterminé.
Les dispositifs fabriqués suivant des méthodes de fabrication continue ou en série qui nécessitent une adaptation pour répondre à des besoins spécifiques du médecin ou d'un autre utilisateur professionnel ne peuvent pas être pris en considération.
Le recours à ce dispositif n’est possible que s’il n’existe aucune alternative dans les produits fabriqués en série.
La présente procédure de demande est uniquement permise lors de la délivrance d’une aide à la mobilité.
Les adaptations d'une commande électronique telles que reprises dans le point II, sous la rubrique "intervention forfaitaire conduite/propulsion" ne relèvent pas de la présente procédure.
Délai de renouvellement pour les aides à la mobilité octroyées par cette procédure :
- pour les utilisateurs jusqu’à leur 65ième anniversaire, le délai de renouvellement est fixé à 4 ans.
- pour les utilisateurs à partir de leur 65ième anniversaire, le délai de renouvellement est fixé à 6 ans.
Une intervention dans le cadre d'un dossier individuel relatif au point a) ne peut être introduit que s’il n’existe aucune alternative dans les produits fabriqués en série figurant sur la liste de produits.
Une demande effectuée dans le cadre de la procédure de demande pour un dossier individuel relatif au point a) doit être rédigée selon les règles de la procédure particulière (voir point 3.3.3).
b) les aides à la mobilité qui n'entrent pas dans le champ d'application de l'article 2, 3), du Règlement (UE) 2017/745 mais qui ne sont associées à aucun code de nomenclature visé au point II, mais permettant au bénéficiaire de bénéficier d'une autonomie accrue substantielle qu'une aide à la mobilité reprise au point II, ne pourrait offrir.
Il s'agit de tout dispositif fabriqué de série non repris dans la nomenclature répondant à un but spécifique et adapté à un utilisateur dont le handicap lié à sa perte de mobilité est survenu avant l'âge de 65 ans. L'octroi de cette intervention est conditionné au fait qu'aucune autre aide nomenclaturée n'offre les mêmes fonctionnalités et répond aux besoins du bénéficiaire, que l'aide demandée.
Toute aide visant les mêmes fonctionnalités qu'une aide prévue dans la nomenclature mais qui ne répond pas aux conditions et critères de qualité prévus dans la nomenclature est d'office exclue.
En outre, un test doit être effectué pour toute aide à la mobilité, duquel il ressort que le bénéficiaire est apte à utiliser cette aide à la mobilité de manière adéquate.
Les renseignements complets concernant le ou les produits d'aide à la mobilité concernés doivent être joints au dossier.
Délai de renouvellement pour les aides à la mobilité octroyées par cette procédure :
- pour les utilisateurs jusqu’à leur 65ième anniversaire, le délai de renouvellement est fixé à 4 ans.
- pour les utilisateurs à partir de leur 65ième anniversaire, le délai de renouvellement est fixé à 6 ans.
Une demande d'intervention reprise au point b) ne peut être introduit que s’il n’existe aucune alternative dans les produits fabriqués en série figurant sur la liste de produits.
Une demande effectuée dans le cadre de la procédure de demande reprise au point b) doit être rédigée selon les règles de la procédure particulière (voir point 3.3.3).
Le montant d'intervention maximal est de 15000€ à l'exception des aides à la propulsion pour lesquelles le montant maximal est de 5000€.
c) les aides à la mobilité reprises aux points II et III mais pour lesquelles aucun produit ne figure sur la liste de produits admis au remboursement.
S'il apparaît qu'aucun produit n'est associé à une aide à la mobilité définie dans la nomenclature et qu'il n'y a donc pas de produit dans la liste des produits admis au remboursement, le bénéficiaire peut demander une intervention en suivant la présente procédure.
Toute aide visant les mêmes fonctionnalités qu'une aide prévue dans la nomenclature mais qui ne répond pas aux conditions et critères de qualité prévus dans la nomenclature est d'office exclue.
En outre, un test doit être effectué pour toute aide à la mobilité, duquel il ressort que le bénéficiaire est apte à utiliser cette aide à la mobilité de manière judicieuse.
Le code de nomenclature d'application et les délais de renouvellement sont identiques à ceux des aides à la mobilité reprises aux points II et III mais pour lesquelles aucun produit ne figure sur la liste de produits admis au remboursement.
Les renseignements complets concernant le ou les produits d'aide à la mobilité concernés doivent être joints au dossier.
Le montant d'intervention correspond au montant prévu dans la nomenclature pour ce type d'aide et ses adaptations.
La procédure pour une demande d'intervention reprise au point c) figure au point 4.4 du groupe principal dans lequel se trouve l'aide à la mobilité.
d) l'octroi d'une seconde aide à la mobilité et ses adaptations reprise aux points II et III pour laquelle un cumul est autorisé.
Il s'agit de tout dispositif fabriqué de série repris dans la liste des produits admis au remboursement répondant à un but spécifique et adapté à un utilisateur dont le handicap lié à sa perte de mobilité est survenu avant l'âge de 65 ans. L'octroi de la seconde aide est conditionné au fait que le bénéficiaire, est déjà équipé d'une aide à la mobilité visée aux points II et III.
Les secondes aides visées concernent :
- Voiturette manuelle standard (410015 - 410026)
- Voiturette manuelle modulaire (410037 - 410048)
- Voiturette de maintien et de soins (410059 - 410063)
- Voiturette manuelle active (410074 - 410085)
- Voiturette de promenade standard (410199 - 410203)
- Voiturette de promenade modulaire (410214 - 410225)
- Voiturette manuelle standard pour enfants (410236 - 410247)
- Voiturette manuelle active pour enfants (410258 - 410269)
- Châssis pour siège coquille (410597 - 410608)
Le montant d'intervention de la seconde aide à la mobilité et de ses adaptations correspond au montant prévu dans la nomenclature pour le type d'aide repris ci-avant et ses adaptations.
Délai de renouvellement pour les aides à la mobilité octroyées par cette procédure :
- pour les utilisateurs jusqu’à leur 18ième anniversaire, le délai de renouvellement est fixé à 6 ans.
- pour les utilisateurs à partir de leur 18ième anniversaire, le délai de renouvellement est fixé à 9 ans.
Les cumuls qui ne sont pas mentionnés dans le tableau sont interdits.
| Voiturette manuelle standard adulte | Voiturette manuelle modulaire adulte | Voiturette de maintien et de soins adulte | Voiturette manuelle active | Voiturette manuelle active aux dimensions individualisées | Voiturette électronique adulte | Scooter électronique | Voiturette de promenade standard enfants | Voiturette de promenade modulaire enfants | Voiturette manuelle standard enfants | Voiturette manuelle active enfants | Voiturette électronique enfants | Voiturette de station debout | Châssis pour siège coquille | Voiturette sur-mesure | |
| 2nde Voiturette manuelle standard adulte | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
| 2nde voiturette manuelle modulaire adulte | X | X | X | X | X | X | |||||||||
| 2nde voiturette de maintien et de soins adulte | X | X | X | ||||||||||||
| 2nde voiturette manuelle active | X | X | |||||||||||||
| 2nde voiturette manuelle active aux dimensions individualisées | X | X | |||||||||||||
| 2nde voiturette de promenade standard enfants | X | X | X | X | |||||||||||
| 2nde voiturette de promenade modulaire enfants | X | X | X | X | X | ||||||||||
| 2nde voiturette manuelle standard enfants | X | X | X | X | X | X | X | ||||||||
| 2nde voiturette manuelle active enfants | X | X | X | X | |||||||||||
| 2nd châssis pour siège coquille | X | X |
Une intervention peut être obtenue pour une seconde voiturette, mentionnée plus haut, si l'utilisateur a déjà bénéficié d'une intervention pour une voiturette et répond à l'une des conditions suivantes ;
- lorsque l'utilisateur séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et qu'il ne peut transporter sa voiturette depuis son domicile ;
- lorsque la structure du logement du bénéficiaire fait qu'il a besoin d'une seconde aide sur un autre étage et qu'il ne dispose pas d'un ascenseur accessible aux voiturettes ;
- lorsque dans le cadre d'une formation, d'un travail ou d'une activité, l'utilisateur ne peut pas emporter sa voiturette de manière autonome et a besoin d'une seconde voiturette ;
- lorsque l'utilisateur a reçu une intervention pour un scooter intérieur/extérieur ou un scooter extérieur et que l'utilisateur est complètement limité à l'intérieur pour tous ses mouvements.
La procédure de demande d'intervention est reprise dans le point 4.4 du groupe principal dans lequel se trouve l'aide à la mobilité.
e)l'octroi d'un second coussin anti-escarre repris aux points II pour lequel un cumul est autorisé.
Il s'agit de tout dispositif fabriqué de série repris dans la liste des produits admis au remboursement répondant à un but spécifique et adapté à un utilisateur dont le handicap lié à sa perte de mobilité est survenu avant l'âge de 65 ans. L'octroi du second coussin est conditionné au fait que le bénéficiaire, est déjà équipé d'une seconde aide à la mobilité visée aux points II et III.
Les seconds coussins anti-escarre visés concernent :
- Coussin anti-escarres non adaptable individuellement (410516- 410527)
- Coussin anti-escarres adaptable individuellement (410553 - 410564)
- Coussin anti-escarres adaptable individuellement du type coussin à air à structure cellulaire ou coussin-gel de type Flow-Fluid (410575 - 410586)
Délai de renouvellement pour les coussins octroyés par cette procédure :
- Pour un second coussin anti-escarres non adaptable individuellement, le délai de renouvellement est fixé à 3 ans.
- Pour un second coussin anti-escarres adaptable individuellement, le délai de renouvellement est fixé à :
- 4 ans pour les utilisateurs jusqu'à leur 18ième anniversaire ;
- 6 ans pour les utilisateurs à partir de leur 18ième anniversaire.
- Pour un second coussin anti-escarres adaptable individuellement du type coussin à air à structure cellulaire ou coussin-gel de type Flow-Fluid, le délai de renouvellement est fixé à :
- 4 ans pour les utilisateurs jusqu'à leur 18ième anniversaire ;
- 6 ans pour les utilisateurs à partir de leur 18ième anniversaire.
Le second coussin anti-escarres doit être cumulé :
- pour les utilisateurs à partir de leur 18ième anniversaire, avec les aides à la mobilité suivantes prévues sous 1° :
- Seconde voiturette manuelle modulaire ;
- Seconde voiturette manuelle de maintien et de soins pour les utilisateurs souffrant d'une maladie neuromusculaire évolutive, d'une myopathie évolutive, de sclérose en plaques, d'une polyarthrite inflammatoire auto-immune selon les définitions acceptées par la Société royale belge de Rhumatologie (arthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, arthrite rhumatoïde juvénile, lupus érythémateux et sclérodermie) ou pour les utilisateurs avec tétraparésie ou quadriparésie ;
- Seconde voiturette manuelle active ;
- Seconde voiturette manuelle active aux dimensions individualisées ;
- pour les utilisateurs jusqu'à leur 18ième anniversaire, avec les aides à la mobilité suivantes prévues sous 2° :
- Seconde voiturette manuelle active pour enfants.
Le montant d'intervention du second coussin anti-escarres correspond au montant prévu dans la nomenclature pour ce type de coussin.
Une intervention peut être obtenue pour un second coussin anti-escarres, à condition que le second coussin anti-escarres figure dans la liste des produits admis au remboursement et à condition que l'utilisateur demande une intervention pour une seconde voiturette ou lors d'un renouvellement d'un coussin déjà accordé pour une seconde voiturette ou dispose d'une voiturette pour laquelle il a bénéficié d'une intervention dans le passé et que le second coussin demandé figure dans la même catégorie que le premier coussin.
La procédure de demande d'intervention est reprise dans le point 4.4 du groupe principal dans lequel se trouve le coussin anti-escarres.
3.3.9 Procédure de demande pour les bénéficiaires ne pouvant être correctement équipés avec les aides à la mobilité prévues pour leur groupe-cible
Pour les bénéficiaires jusqu’à leur 18ième anniversaire qui satisfont aux indications fonctionnelles des voiturettes pour enfants, mais pour lesquels une voiturette avec une largeur d’assise de plus de 36 cm est nécessaire, une intervention forfaitaire peut être octroyée à condition que la voiturette soit reprise sur les listes des voiturettes prévues sous le point II, 1° Groupe cible bénéficiaires à partir du 18ième anniversaire et que le besoin, pour des raisons techniques ou fonctionnelles, soit attesté par le rapport de motivation du prestataire et/ou le rapport de fonctionnement multidisciplinaire.
Les conditions spécifiques pour les délais de renouvellement, cumuls autorisés et renouvellements anticipés pour les voiturettes pour enfants restent toutefois valables.
Pour les bénéficiaires à partir de leur 18ième anniversaire qui satisfont aux indications fonctionnelles des voiturettes prévues sous le point II, 1°, mais pour lesquels une voiturette avec une largeur d’assise de moins de 36 cm est nécessaire, une intervention peut être octroyée à condition que la voiturette soit reprise sur les listes des voiturettes prévues sous le point II, 2° Groupe cible bénéficiaires jusqu’au 18ième anniversaire.
Les conditions spécifiques pour les délais de renouvellement, cumuls autorisés et renouvellements anticipés ainsi que les montants d’intervention pour les voiturettes correspondantes prévues sous le point II, 1°, restent toutefois valables.
3.3.10 Procédure pour le remboursement d’un cadre de marche
Pour bénéficier d’une intervention pour un cadre de marche, aucun accord du médecin-conseil n’est nécessaire. L’intervention est octroyée sur base de la prescription médicale et de l’attestation de délivrance, introduites par le prestataire.
Le cadre de marche qui est délivré doit être repris dans les prestations mentionnées sous le point II et doit figurer sur la liste des produits admis au remboursement. Les cadres de marche ne peuvent être fournis que sur prescription médicale et conformément à celle-ci. La prescription reste valable, à partir de la date de la prescription, pendant :
• deux mois s’il s’agit d’une première délivrance ;
• six mois s’il s’agit d'un renouvellement.
La délivrance doit avoir lieu dans un délai de septante-cinq jours ouvrables, à compter de la date de remise de la prescription au prestataire, sauf cas de force majeure démontré.
3.3.11 Délais de renouvellement et règles de cumuls
Les délais de renouvellement et les règles de cumul sont définis, par aides à la mobilité, dans le point II.
Le délai de renouvellement est toujours calculé à partir de la date de la prestation précédente et suivant l’âge du bénéficiaire à cette date.
Il ne peut être délivré plus d’une voiturette, un cadre de marche, une canne de marche sur roues, un système de station debout ou un tricycle orthopédique endéans un délai de renouvellement déterminé, à l’exception des cumuls autorisés au point II et de la seconde aide visée au point II, 6°, sous-groupes 2 et 3.
3.3.12. Procédure de renouvellement anticipé d'un coussin anti-escarres
Si le bénéficiaire subit des modifications fonctionnelles imprévisibles et importantes au niveau du fonctionnement ou des structures anatomiques du bassin ou du coccyx par lesquelles le bénéficiaire change de groupe-cible et par lesquelles une modification du sous-groupe de coussin anti-escarres est nécessaire endéans le délai de renouvellement, le prestataire peut adresser à cet effet une demande au médecin-conseil.
Une demande introduite dans le cadre du renouvellement anticipé d'un coussin anti-escarres doit être rédigée selon les règles de la procédure étendue (voir point 3.3.2). Il doit ressortir de la prescription médicale que le patient satisfait aux conditions susmentionnées.
3.3.13 Procédure pour le forfait annuel d’adaptation d’une unité d’assise modulaire adaptable
Aucune prescription médicale n’est exigée pour le forfait annuel d’adaptation d’une unité d’assise modulaire adaptable (prestations 413736 - 413747 et 413758 - 413769).
Cette prestation peut être attestée une fois par an maximum, à partir du treizième mois après la date de délivrance de l’unité d’assise modulaire adaptable, et couvre tant les heures de travail que les pièces. Les montants portés en compte doivent être en rapport avec les travaux d’adaptation exécutés.
L’intervention peut uniquement être octroyée sur base de l’attestation de délivrance complétée par le prestataire.
3.3.14. Procédure pour les entretiens et réparations des aides à la mobilité pour les personnes dont le handicap lié à la perte de mobilité est survenu avant l'âge de 65 ans (point II, 6°)
Cette prestation ne requiert pas l’accord du médecin-conseil. L’intervention est octroyée sur base de l'attestation de délivrance signée par le bénéficiaire et de l’état récapitulatif et/ou de la facture introduits par le prestataire et jusqu’à concurrence du montant restant disponible. L’état récapitulatif et/ou la facture mentionnent les interventions détaillées effectuées sur l’aide à la mobilité. La réparation peut également être exécutée par un fabricant ou un technicien. Une copie de la facture doit être transmise au bénéficiaire.
3.4 Documents de la demande
3.4.1 La prescription médicale
Dans la prescription médicale, le médecin prescripteur décrit, sur base du diagnostic, l’ampleur des déficiences fonctionnelles et anatomiques du bénéficiaire ainsi que les limitations d’activités et les restrictions de participation qui en découlent.
A cet effet, il décrit de manière détaillée un certain nombre de fonctions de l’appareil locomoteur sur base du système de codes de la CIF. Sur base de cela, il détermine, pour chaque fonction, le code qualificatif.
Codes qualificatifs (c.à.d. l’ampleur des limitations fonctionnelles) :
0 PAS de limitation ou problème de participation (aucun, absent, négligeable 0-4%)
1 LEGERE limitation ou problème de participation (minime, faible 5-24%)
2 MODERE limitation ou problème de participation (assez important 25-49%)
3 GRAVE limitation ou problème de participation (élevé, fort, considérable 50-95%)
4 COMPLETE limitation ou problème de participation (total 96-100%)
8 limitation ou problème de participation non spécifié
9 pas d’application
Le modèle fixé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts, doit être utilisé pour la rédaction de la prescription.
3.4.2 Le rapport de fonctionnement
Le rapport de fonctionnement doit être rédigé de manière multidisciplinaire par l'équipe multidisciplinaire et fait partie des documents requis pour la procédure particulière (voir point 3.3.3). C’est dans ce document que sont décrites en détails les limitations fonctionnelles du bénéficiaire.
Le modèle fixé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts, doit être utilisé pour la rédaction du rapport de fonctionnement.
3.4.3 Le rapport de motivation
L’aide à la mobilité et les adaptations individuelles demandées sont décrites et motivées dans le rapport de motivation, sur base des déficiences fonctionnelles du bénéficiaire. Ce document doit toujours être rédigé par le prestataire.
Le modèle fixé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts, doit être utilisé pour la rédaction du rapport de motivation.
3.4.4 La demande d’intervention
Dans la demande d’intervention, le prestataire décrit l’aide à la mobilité et les adaptations individuelles demandées. Cette proposition décrit aussi bien les prestations qui sont reprises dans la nomenclature que les adaptations ou les éléments qui ne peuvent pas être remboursés.
Cette proposition doit être conforme aux données figurant sur la fiche informative dans la liste des produits admis au remboursement. En aucun cas, des coûts autres que ceux figurant sur cette proposition ne peuvent être portés en compte au bénéficiaire.
Le modèle fixé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts, doit être utilisé pour la rédaction de la demande d’intervention.
3.4.5 L’attestation de délivrance
L’attestation de délivrance est rédigée en deux exemplaires par le prestataire. Les deux documents sont signés, lors de la délivrance, par le bénéficiaire ou son représentant légal. Le numéro de série du produit de base doit être mentionné sur ce formulaire. Ceci n'est pas d'application pour les coussins d'assise pour la prévention des escarres et pour les systèmes modulaires adaptables pour le soutien de la position assise.
Le modèle fixé par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts, doit être utilisé pour la rédaction de l’attestation de délivrance.
L'intervention ne peut jamais être plus élevée que le prix public du produit et des adaptations tel que repris sur la fiche informative prévue au 4, 4.1., 6).
Le numéro de série du produit de base délivré doit être conservé par le prestataire et transmis à Iriscare selon les modalités fixées par le Conseil de gestion, sur avis de la Commission d'experts. Cette règle n’est pas d’application pour les coussins d’assise pour la prévention des escarres et pour les systèmes modulaires adaptables pour le soutien de la position assise.
3.4.6 Test de la voiturette électronique ou du scooter électronique
Pour la voiturette électronique, le scooter électronique pour l'intérieur et l'extérieur ou le scooter électronique pour l'extérieur, un test doit être introduit. Ce test démontre que le bénéficiaire est apte à utiliser l’appareil électronique de manière judicieuse. L’aptitude à un usage judicieux doit ressortir d’un rapport approfondi rédigé par le prestataire à propos des résultats du test qui doit être effectué au domicile du bénéficiaire. Le test évalue les capacités du bénéficiaire à utiliser la voiturette ou le scooter, et ce d'un point de vue physique et cognitif, ainsi que les possibilités d'utilisation de la voiturette ou du scooter dans la pratique d'un point de vue local.
Le rapport de ce test de la voiturette est transmis, avec les autres documents prévus au point 3.3.3 ou 3.3.2 par le prestataire au médecin-conseil.
+ voir sous chaque produits dans la nomenclature pour spécifications relatives à la procédure