21 DECEMBRE 2018 – Ordonnance relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l’aide aux personnes
CHAPITRE 4. - Missions et obligations des organismes assureurs bruxellois
Section 4. - Cumul, subrogation et récupération
Art. 17.
§ 1er. Les interventions sont refusées ou réduites lorsque l'assuré bruxellois reçoit effectivement une indemnisation pour le même dommage et sur la base des mêmes coûts des prestations et interventions en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires, en vertu de lois étrangères, en vertu du droit commun ou en vertu d'une convention.
Le bénéficiaire doit faire valoir ses droits à l'indemnisation visés à l'alinéa précédent, et en informe l'organisme assureur bruxellois auquel il est affilié.
Lorsque l'indemnisation visée à l'alinéa 1er est inférieure aux interventions, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'organisme assureur bruxellois.
Le Collège réuni peut fixer les conditions dans lesquelles les interventions sont accordées en attendant la réception effective, par le bénéficiaire, de l'indemnisation visée à l'alinéa 1er.
§ 2. L'organisme assureur bruxellois est subrogé de plein droit au bénéficiaire pour faire valoir un droit à indemnisation visé au paragraphe 1er, alinéa 1er, et en informe le bénéficiaire. Cette subrogation vaut, à concurrence du montant des interventions octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires, en vertu de lois étrangères, en vertu du droit commun ou en vertu d'une convention et qui indemnisent partiellement ou totalement le dommage visé au paragraphe 1er, alinéa 1er.
La convention intervenue entre le débiteur de l'indemnisation et le bénéficiaire n'est pas opposable à l'organisme assureur bruxellois sans l'accord de ce dernier.
Le débiteur de l'indemnisation avertit l'organisme assureur bruxellois de son intention d'indemniser le bénéficiaire. Il transmet à l'organisme assureur bruxellois, si celui-ci n'y est pas partie, une copie des accords ou décisions de justice intervenues. Les compagnies d'assurances responsabilité civile sont assimilées au débiteur de l'indemnisation.
Si le débiteur de l'indemnisation omet d'informer l'organisme assureur bruxellois conformément à l'alinéa précédent, il ne peut opposer à celui-ci les paiements effectués en faveur du bénéficiaire. En cas de double paiement, ces paiements resteront définitivement acquis au bénéficiaire.
L'organisme assureur bruxellois possède un droit propre de poursuite en remboursement des interventions accordées contre le Fonds commun de garantie visé à l'article 19bis-2 de la loi du 21 novembre 1989 relative à l'assurance obligatoire de la responsabilité en matière de véhicules automoteurs, dans les cas visés à l'article 50 de cette même loi.
Le dommage, dans le sens de cette disposition, n'est pas censé être couvert complètement dans la mesure où les interventions pour prestations de soins découlant d'une maladie, de lésions ou de troubles fonctionnels dépassent le montant du dédommagement octroyé.
Les interventions prévues par la présente ordonnance peuvent dans ce cas être récupérées chez celui qui est initialement redevable du dédommagement ou son assureur, qu'il y ait eu transaction ou pas.
Le Collège réuni peut fixer les conditions et la procédure pour l'exercice des droits mentionnés à l'alinéa 1er. [Le Collège réuni peut arrêter qu'un appel sera fait, à cette fin, à un prestataire de services externe désigné par lui.]1
Art. 18.
§ 1er. Les organismes assureurs bruxellois [ou un prestataire de services externe désigné par eux]2 récupèrent les interventions payées indûment.
Le Collège réuni peut fixer les modalités de la récupération mentionnée à l'alinéa précédent, ainsi que les conditions auxquelles la décision de récupération et la notification de cette décision doivent répondre.
§ 2. Les interventions payées indûment peuvent, le cas échéant, être déduites des interventions futures qui devront être payées, à concurrence de 10 % de chaque intervention ultérieure.
Par dérogation à l'alinéa précédent, la récupération peut être portée à la totalité des interventions ultérieures dans les cas suivants :
1° si les interventions payées indûment ont été obtenues à la suite de manoeuvres frauduleuses ou de déclarations fausses ou sciemment incomplètes de l'assuré bruxellois, [ou du prestataire]2 ;
2° s'il s'agit d'interventions payées indûment par un organisme assureur bruxellois à un prestataire [...]2.
§ 3. Les interventions payées indûment qui ne peuvent être récupérées en raison d'une erreur administrative, en ce compris la prescription visée à l'article 19, § 2, si celle-ci est due à un traitement erroné ou à une absence de traitement par l'organisme assureur bruxellois, sont à charge de l'organisme assureur bruxellois.
§ 4. Les organismes assureurs bruxellois inscrivent à charge de la Commission communautaire commune les interventions payées indûment qui ne peuvent être récupérées ou pour lesquelles il a été renoncé à la récupération, dans les cas suivants :
1° lorsqu'il est renoncé à la récupération parce que celle-ci est socialement déconseillée;
2° lorsque la récupération est trop incertaine ou trop onéreuse, ou lorsqu'il s'agit de montants modiques, aux conditions fixées par le Collège réuni;
3° lorsque la récupération est techniquement impossible;
4° lorsqu'au moment du décès de la personne à laquelle elle a été payée, il est renoncé d'office à la récupération de l'intervention payée indûment, si à ce moment, la récupération n'avait pas encore été notifiée.
Le Collège réuni peut préciser les cas mentionnés à l'alinéa précédent.
§ 5. L'assuré bruxellois, [ou le prestataire]2 peuvent introduire un recours devant le tribunal du travail contre les décisions de répétition de l'organisme assureur bruxellois. Sous peine de non-recevabilité, la demande est introduite dans un délai de trois mois à compter de la date de réception de la décision contestée.
Section 5. - Prescription
Art. 19.
§ 1er. Le paiement des interventions se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois durant lequel le droit à l'intervention s'est ouvert.
§ 2. La récupération des interventions payées indûment se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois durant lequel l'intervention a été payée.
Par dérogation à l'alinéa précédent, le délai de deux ans est porté à cinq ans si les prestations payées indûment ont été obtenues à la suite de manoeuvres frauduleuses ou de déclarations fausses ou sciemment incomplètes de l'assuré bruxellois, [ou du prestataire]3.
§ 3. Tout motif d'imposition d'une sanction administrative ou de retrait d'un agrément au sens de l'article 26, § 2 et § 3, se prescrit par deux ans à compter de la date à laquelle le motif en question est apparu.
Par dérogation à l'alinéa précédent, le délai de deux ans est porté à cinq ans si le motif a été causé, entièrement ou partiellement, par une manoeuvre sciemment frauduleuse.
§ 4. Une lettre recommandée, un courrier électronique ou tout envoi portant une date certaine qui concerne expressément l'intervention ou le motif concerné interrompt la prescription mentionnée aux paragraphes 1er à 3. L'interruption de la prescription peut être renouvelée.
§ 5. La force majeure suspend la prescription mentionnée aux paragraphes [1er et 3]3. Le constat de force majeure est effectué de la manière fixée par le Collège réuni, qui peut accorder à cet effet une délégation au fonctionnaire dirigeant et au fonctionnaire dirigeant adjoint d'Iriscare.