3 JULI 1996 – Koninklijk besluit tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Informele consolidatie

Art. 152.

§ 1. Van de rechthebbende die is opgenomen in een psychiatrisch verzorgingstehuis, wordt de aanvraag tot het verkrijgen van een tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven, binnen [zeven dagen]4na de datum van de opneming door de dienst of instelling die instaat voor de verzorging, ingediend bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.

Die aanvraag dient vergezeld te zijn van een geneeskundig getuigschrift, opgemaakt door de behandelend [arts]1, waaruit blijkt dat de rechthebbende voldoet aan de criteria, bedoeld in artikel 149, en van een getuigschrift van een in artikel 34, 11°, van de gecoördineerde wet bedoelde dienst of instelling waaruit blijkt dat deze instaat voor de verzorging van de rechthebbenden.

De aanvraag wordt ingediend aan de hand van een formulier dat is opgesteld door het Verzekeringscomité op voorstel van de overeenkomstencommissie, bedoeld in artikel 13.

§ 2. [...]5

§ 3. Voor de rechthebbenden opgenomen in een rust- en verzorgingstehuis of in een inrichting zoals bedoeld in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet, [...]5 wordt, binnen de zeven dagen volgend op de datum van opneming, de aanvraag tot verkrijgen van een tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven door de dienst of instelling die instaat voor zijn verzorging ingediend bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.

[De aanvraag dient vergezeld te zijn van een evaluatieschaal ingevuld door de verpleegkundige die de mogelijkheid heeft gehad om de rechthebbende te observeren bij het uitoefenen van de handelingen van het dagelijks leven, of door de behandelend [arts]1. [De aanvraag voor een tegemoetkoming voor een rechthebbende die is geklasseerd in de categorie D kan pas ingediend worden op voorwaarde dat in het verzorgingsdossier zoals bedoeld in § 4 de datum is vermeld waarop de diagnose van dementie is gesteld.]2]6

[De aanvraag voor een rechthebbende die de leeftijd van 60 jaar nog niet bereikt heeft, bevat:
1° een opgave van het aantal in het rust- en verzorgingstehuis of in de in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet (inclusief de lopende aanvraag) bedoelde inrichting opgevangen rechthebbenden van minder dan 60 jaar oud en het aantal daarvan dat overeenkomstig artikel 12, § 2, 1°, van het besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van 18 januari 2024 tot vaststelling van de erkenningsnormen waaraan de voorzieningen voor ouderen moeten voldoen, en van de bijzondere normen die gelden voor groeperingen en fusies van voorzieningen, mag worden opgevangen;
2° een verklaring op eer uitgaande van het rust- en verzorgingstehuis of de in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet bedoelde inrichting, waarin verklaard wordt dat het in artikel 12, § 2, 1° van het besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van 18 januari 2024 tot vaststelling van de erkenningsnormen waaraan de voorzieningen voor ouderen moeten voldoen, en van de bijzondere normen die gelden voor groeperingen en fusies van voorzieningen bedoelde percentage niet overschrijdt, met vermelding van het percentage op het ogenblik van de aanvraag;
3° een specifiek begeleidingsplan betreffende de rechthebbende, zoals bedoeld in artikel 12, § 2, 3°, van het in 2° bedoelde besluit;
4° een verklaring op eer uitgaande van het rust- en verzorgingstehuis of de in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet bedoelde inrichting, waarin wordt bevestigd dat zijn huishoudelijk reglement de opname van personen die minder dan 60 jaar oud zijn, overeenkomstig artikel 135, 1°, van het in 2° vermelde besluit, voorziet;
5° een verklaring op eer uitgaande van het rust- en verzorgingstehuis of de in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet bedoelde inrichting, waarin wordt bevestigd dat zijn leefproject is aangepast aan de opname van personen die minder dan 60 jaar oud zijn.]13

[Lid 4 opgeheven]7

Van het vertrek van de rechthebbende uit de inrichting of zijn overlijden wordt binnen de zeven dagen door de inrichting kennis gegeven aan de verzekeringsinstelling.

[De in het eerste lid bedoelde aanvraag en de in het vierde lid bedoelde kennisgeving worden ingediend aan de hand van een door de Beheerraad voor Gezondheid en Bijstand aan Personen, zoals bedoeld in artikel 21 van de ordonnantie van 23 maart 2017 houdende de oprichting van de bicommunautaire Dienst voor Gezondheid, Bijstand aan Personen en Gezinsbijslag, goedgekeurd formulier. De in het derde lid bedoelde documenten, worden opgemaakt overeenkomstig het besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van 18 januari 2024 tot vaststelling van de erkenningsnormen waaraan de voorzieningen voor ouderen moeten voldoen, en van de bijzondere normen die gelden voor groeperingen en fusies van voorzieningen.]13

De in het tweede lid bedoelde evaluatieschaal [wordt ingediend]6aan de hand van een formulier dat is opgesteld door het Verzekeringscomité op voorstel van het nationaal college, bedoeld in artikel 120.

[Voor de rechthebbende die tot de afhankelijkheidscategorie Cc, bedoeld in artikel 148, laatste lid, behoort, dient de aanvraag bedoeld in het eerste lid [, behoudens de in het derde lid bedoelde documenten die in voorkomend geval steeds vereist zijn]13 enkel vergezeld te gaan van een medisch verslag, dat wordt opgemaakt door een van de deskundige ziekenhuiscentra die zijn opgenomen in bijlage 2 bij het voormelde protocol van 24 mei 2004, en waaruit blijkt dat de rechthebbende voldoet aan de criteria van die afhankelijkheidscategorie. Voor de reeds in een rust- en verzorgingstehuis opgenomen rechthebbende kan dit rapport opgesteld worden door de [arts]1van het expertisecentrum, op basis van een door de behandelend [arts]1opgesteld gedocumenteerd medisch verslag.

In afwijking van artikel 153, § 2, mag voor de rechthebbende die tot de afhankelijkheidscategorie Cc behoort de aanvraag bedoeld in het eerste lid, en het medisch verslag dat daarbij gaat, binnen 15 dagen na de dag van opname worden ingediend. Bovendien moet het medisch verslag enkel bij de eerste opname van de rechthebbende die tot de afhankelijkheidscategorie Cc behoort aan de adviserend [arts]1worden bezorgd, en moet het niet worden ingediend bij een nieuwe opname nadat hij meer dan een maand ervoor de inrichting heeft verlaten [...]7, indien de rechthebbende nog steeds tot dezelfde categorie behoort.]8

§ 4. De diensten of inrichtingen [andere dan een centrum voor dagverzorging]4 die rechthebbenden huisvesten die zijn gerangschikt [in de afhankelijkheidscategorieën A, B, C, Cd, Cc en D]2moeten een verzorgingsdossier per rechthebbende bijhouden.

De individueel verzorgingsdossier dient minstens de volgende gegevens te bevatten:

a) het plan inzake verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven, dat wordt opgemaakt door de persoon die in de inrichting verantwoordelijk is voor de verzorging, en die de bijdrage van de verschillende categorieën van personeel dat voorzien is in de forfaitaire tegemoetkoming, omschrijft. Dat plan wordt op zijn minst één keer per maand gevalueerd en aangepast in functie van de ontwikkeling van de zorgafhankelijkheid;

b) in geval het gaat om rechthebbenden die gedesoriënteerd zijn in tijd en ruimte, een preciese opsomming van de verwarrende gedragsstoornissen inzonderheid:

1. uitdrukkingsmoeilijkheden;

2. verbaal storend gedrag;

3. onwelvoeglijk gedrag;

4. rusteloos gedrag;

5. destructief gedrag;

6. verstoord nachtelijk gedrag;

c) voor de technische handelingen die worden verricht door het verpleegkundig en paramedisch personeel dat voorzien is in de forfaitaire tegemoetkoming: de geneeskundige voorschriften, de aard en de frequentie van de technische handelingen en de identiteit van degene die ze heeft toegediend.

[d) als de rechthebbende in de categorie D geklasseerd is : de datum van het gespecialiseerd diagnostisch bilan voor dementie uitgevoerd door een [arts-specialist]1in de neurologie, in de psychiatrie of in de geriatrie.]2

Art. 153.

§ 1. Als het gaat om een rechthebbende die is opgenomen in een psychiatrisch verzorgingstehuis, gaat de adviserend [arts]1na of hij de in artikel 149 vermelde voorwaarden vervult. Daartoe kan hij de rechthebbende onderwerpen aan een lichamelijk onderzoek en de behandelende [arts]1vragen hem alle medische informatie te verstrekken die hij nodig acht.

[De adviserend [arts]1geeft de dienst die de verzorging aan de rechthebbende heeft verleend of de instelling waarin de rechthebbende is opgenomen, uiterlijk de vijftiende dag na ontvangst van de aanvraag kennis van zijn beslissing. Hij zendt tezelfdertijd een afschrift van die kennisgeving aan de rechthebbende en aan de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven.]9

Ingeval hij de aanvraag goedkeurt, stelt de adviserend [arts]1de periode vast waarvoor de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend. Die periode gaat ten vroegste in op de dag van de opneming als de aanvraag binnen [zeven dagen]9 na de dag van de opneming is ingediend. In voorkomend geval kan een verlenging van die periode worden aangevraagd door de dienst of de instelling die instaat voor de verzorging van de rechthebbende, volgens de in artikel 152 beschreven procedure.

§ 2. [Als het gaat om een rechthebbende die is of zal worden opgenomen in een rust- en verzorgingstehuis of in een in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet bedoelde inrichting, gaat de adviserend arts na of de rechthebbende de in artikel 148 vermelde voorwaarden en, in voorkomend geval, de voorwaarden van artikel 12, § 2, van het besluit van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van 18 januari 2024 tot vaststelling van de erkenningsnormen waaraan de voorzieningen voor ouderen moeten voldoen, en van de bijzondere normen die gelden voor groeperingen en fusies van voorzieningen vervult. Daartoe kan hij de rechthebbende onderwerpen aan een lichamelijk onderzoek, de behandelende arts vragen hem alle medische informatie te verstrekken die hij nodig acht. De in artikel 152, § 3, bedoelde aanvraag wordt geacht te zijn goedgekeurd als de verzekeringsinstelling de inrichting waar de rechthebbende is opgenomen, een betalingsverbintenis betekent of, als ze die inrichting, uiterlijk de vijftiende dag na de ontvangst van de aanvraag, geen kennis heeft gegeven van een gemotiveerde beslissing tot weigering of van een verzoek om aanvullende inlichtingen.

De stilzwijgende of uitdrukkelijke goedkeuring van bovenvermelde aanvraag gaat ten vroegste in op de dag van opname, indien de aanvraag wordt ingediend binnen de zeven dagen die volgen op de dag van opname, of de dag van de indiening van de aanvraag in het andere geval. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.]14

Een aanvraag tot herziening van de afhankelijkheidscategorie, die is vastgesteld op basis van de aanvraag van de inrichting, of van de in het zesde lid bedoelde beslissing van de adviserend [arts]1, of van de beslissing genomen door een afdeling van het Nationaal college of door een lokaal college, bedoeld in artikel 122, §§ 2 en 3, kan volgens de in artikel 152, § 3 beschreven procedure worden ingediend als de situatie van de rechthebbende zo evolueert dat een andere afhankelijkheidscategorie in overweging zou kunnen worden genomen. Als die aanvraag tot herziening wordt ingediend wegens een verergering van de afhankelijkheidsgraad, moet ze altijd berusten op een medische of verpleegkundige indicatie die gestaafd is met een omstandig verslag waarvan het model wordt opgesteld door het Verzekeringscomité op voorstel van het Nationaal college bedoeld in artikel 120, dat onder gesloten omslag aan de adviserend [arts]1moet worden toegestuurd. Dat verslag is getekend :

- door een [arts]1als de aanvraag tot herziening ingediend wordt binnen de zes maanden volgend op de in het zesde lid bedoelde beslissing van de adviserend [arts]1, of een beslissing tot aanpassing genomen door een afdeling van het Nationaal college of een lokaal college bedoeld in artikel 122, §§ 2 en 3;

- door een [arts]1of door een verpleegkundige die de mogelijkheid gehad heeft de rechthebbende te observeren in de uitvoering van de handelingen van het dagelijks leven, indien de aanvraag tot herziening wordt ingediend na een vorige aanvraag of meer dan zes maanden na een van de voormelde beslissingen.

De aanvraag tot herziening wordt ingediend bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven, binnen de zeven dagen na de dag vanaf welke de herziening wordt aangevraagd. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.

In geval van wederopneming in de inrichting van een rechthebbende na een afwezigheid van niet meer dan dertig dagen, moet de in artikel 152, § 3 bedoelde aanvraag niet vergezeld gaan van de evaluatieschaal bedoeld in hetzelfde artikel, en moet deze niet gevolgd worden door een nieuwe betalingsverbintenis van de verzekeringsinstelling, voor zover de rechthebbende in dezelfde afhankelijkheidscategorie als voor zijn vertrek blijft ingedeeld.]10

De adviserend [arts]1kan op elk moment de afhankelijkheidscategorie die is vastgesteld op basis van de [in het eerste en derde lid]10 bedoelde aanvragen, wijzigen, hetzij na een lichamelijk onderzoek, hetzij op basis van een verslag, daartoe opgemaakt na een onderzoek ter plaatse door een paramedisch medewerker, tenminste verpleegkundige, die door hem wordt gemandateerd overeenkomstig artikel 153, vierde lid, van de gecoördineerde wet. Die beslissing moet gemotiveerd zijn en treedt in werking op de datum aangegeven door de adviserend [arts]1in de kennisgeving van die beslissing aan de inrichting waar de rechthebbende is opgenomen. Deze datum kan niet voorafgaan aan de datum van verzending van deze kennisgeving. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van verzending van de kennisgeving.

De adviserend [arts]1en de door hem gemandateerde paramedisch medewerker, ten minste verpleegkundige, kunnen, voor de uitvoering van hun opdracht, het in artikel 152, § 4, bedoelde individueel verzorgingsdossier van de rechthebbende raadplegen. De adviserend [arts]1kan eveneens de behandelend [arts]1vragen hem alle medische informatie te verstrekken die hij nodig acht.]11

[Indien het gaat om een rechthebbende die is geklasseerd in de categorie D, en telkens als hij enkel op basis van de fysieke criteria in de evaluatieschaal van categorie zou wijzigen, dient de inrichting een aangepaste evaluatieschaal aan de verzekeringsinstelling over te maken. Het meedelen van deze informatie aan de verzekeringsinstelling doet geen afbreuk aan het feit dat de rechthebbende, op basis van een gespecialiseerd diagnostisch bilan voor dementie uitgevoerd door een [arts-specialist]1in de neurologie, in de psychiatrie of in de geriatrie, geklasseerd blijft in de categorie D, tenzij het gaat om een rechthebbende die daardoor geklasseerd wordt in de categorie Cd.]3

§ 3. [Indien de dienst of inrichting, andere dan een centrum voor dagverzorging, zoals bedoeld in artikel 34, 11° en 12°, van de gecoördineerde wet die instaat voor de verzorging van de rechthebbende, erkend wordt met terugwerkende kracht, [kan de verzekeringsinstelling]11, voor zover de in artikel 152 bedoelde aanvraag werd ingediend binnen de dertig dagen na de datum waarop de dienst of instelling zijn toetreding tot de in artikel 47 van de gecoördineerde wet bedoelde overeenkomst ondertekend heeft, afwijkend van de bepalingen van §§ 1 en 2]9, de periode waarvoor de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend met terugwerkende kracht laten ingaan op een datum die evenwel niet mag voorafgaan aan de datum waarop de toetreding van de dienst of instelling tot de vorenbedoelde overeenkomst van kracht wordt.

[In afwijking van de bepalingen van de §§ 1 en 2 kan de adviserend [arts]1de periode waarvoor de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven is toegekend, met terugwerkende kracht doen ingaan als de erkenning van de inrichting wordt gewijzigd, of in geval van wijziging van de verzekerbaarheid van de rechthebbende, of als de inrichting, door overmacht, haar aanvraag niet binnen de voorgeschreven termijnen heeft kunnen indienen, voorzover de inrichting voldoende bewijzen aanvoert om haar aanvraag tot afwijking te ondersteunen. De personeelsproblemen of de organisatorische problemen van de inrichting kunnen niet als gevallen van overmacht worden aangemerkt, als die problemen niet voortvloeien uit uitzonderlijke en onvoorziene omstandigheden.]11

[§ 4. De adviserend [artsen]1brengen ter uitvoering van hun opdracht waarin voorzien is in dit artikel, verslag uit bij hun medische directie en vermelden daarbij met name hoe ze hun beslissing hebben genomen [...]11, welke scores zijn opgegeven in de evaluatieschalen die bij de aanvragen tot tegemoetkoming zijn gevoegd en, in geval van wijziging, op welke scores hun eigen beslissing stoelt. Daarbij dienen desgevallend de onregelmatigheden te worden vermeld die zij hebben vastgesteld in verband met :

- het feit dat de verzorging die gedekt is door de forfaitaire tegemoetkoming, met name die welke is vermeld in het in artikel 152, § 4, bedoeld individueel verzorgingsdossier van de rechthebbende, niet daadwerkelijk is verleend of dat de continuïteit van de verzorging niet voldoende gewaarborgd is;

- de overevaluatie van de scores in verscheidene evaluatieschalen die bij de aanvragen tot tegemoetkoming zijn gevoegd.]12