21 DECEMBER 2018 – Ordonnantie betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen
HOOFDSTUK 6. - Controle
[Afdeling 2. - Controle door de Brusselse medisch adviseurs
Artikel 25/1.
§ 1. De Brusselse medisch adviseurs hebben als opdracht de verstrekkingen in de aangelegenheden, zoals bedoeld in artikel 3, § 1, te controleren, overeenkomstig de bepalingen van deze ordonnantie en de uitvoeringsbesluiten ervan. Deze controleopdracht omvat:
1° de goedkeuring van de aanvragen tot toekenning van de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven;
2° de controle op de indicatiestellingen;
3° de goedkeuring van de aanvragen tot toekenning van de tegemoetkoming voor een mobiliteitshulpmiddel;
4° de goedkeuring van de aanvragen tot toekenning van een tegemoetkoming in de kosten voor de revalidatieverstrekkingen.
Het Verenigd College kan de in het eerste lid bedoelde controleopdracht uitbreiden tot de controle op andere verstrekkingen in de aangelegenheden, zoals bedoeld in artikel 3, § 1, dan deze bedoeld in het eerste lid, 1° tot en met 4°, of op de individuele hulpmiddelen.
De Brusselse medisch adviseurs moeten de richtlijnen van het Multidisciplinair College naleven en de therapeutische vrijheid van de verstrekkers in acht nemen bij de vervulling van hun opdracht zoals bedoeld in het eerste lid.
De beslissingen van de Brusselse medisch adviseurs kunnen betrekking hebben op alle Brusselse verzekerden, ongeacht de Brusselse verzekeringsinstelling waarbij zij zijn aangesloten, en zijn bindend voor de Brusselse verzekeringsinstellingen.
§ 2. De feitelijke en medische vaststellingen die de Brusselse medisch adviseurs tijdens de uitoefening van hun opdracht verrichten, hebben bewijswaarde tot bewijs van het tegendeel. Deze vaststellingen mogen, met hun bewijswaarde, worden gebruikt door de artsen-inspecteurs zoals bedoeld in artikel 25/5, § 1, met het oog op de vaststelling van inbreuken.
§ 3. De Brusselse medisch adviseurs kunnen omtrent de vervulling van de medische terugbetalingsvoorwaarden het advies inwinnen van het Multidisciplinair College.
De Brusselse medisch adviseurs stellen verslagen op betreffende de controle, zoals bedoeld in paragraaf 1, eerste lid, binnen de termijnen en in de vorm bepaald door het Multidisciplinair College.
Zij gaan na of alle voorwaarden voor de tegemoetkomingen voor de verstrekkingen in de aangelegenheden, zoals bedoeld in artikel 3, § 1, zijn vervuld en brengen van de vastgestelde inbreuken verslag uit aan het Multidisciplinair College.
De hogervermelde verslagen worden aan het Multidisciplinair College meegedeeld door de leden zoals bedoeld in artikel 27/1, § 3, tweede lid, 1°, van de ordonnantie van 23 maart 2017.
§ 4. De Brusselse verzekeringsinstellingen zien erop toe dat de Brusselse medisch adviseurs beschikken over goed toegeruste lokalen waarin het nodige materieel voorhanden is, alsook een ondersteuning die naargelang van hun behoeften bestaat uit kinesitherapeuten, verpleegkundigen, klinisch psychologen, orthopedagogen, paramedische en administratieve medewerkers, aan wie zij enkel de door de Beheerraad bepaalde opdrachten kunnen delegeren.
Indien de Brusselse medisch adviseurs beroep doen op een ondersteuning overeenkomstig het eerste lid, delen zij aan de artsen-inspecteurs, zoals bedoeld in artikel 25/5, § 1, de namen van de gemandateerden en de inhoud van het mandaat mede.
De Brusselse medisch adviseurs zijn verantwoordelijk voor de correcte uitvoering van de taken die zijn toevertrouwd aan de medewerkers die hen bijstaan.
Art. 25/2.
De bezoldiging van de prestaties geleverd in het kader van de opdrachten, zoals bedoeld in artikel 25/1, § 1, wordt door de Brusselse verzekeringsinstellingen ten laste genomen. Het Verenigd College bepaalt de nadere regels van deze bezoldiging.
Art. 25/3.
§ 1. De Beheerraad kan als Brusselse medisch adviseurs de artsen erkennen die voldoen aan het geheel van de volgende voorwaarden:
1° toelating hebben in België de geneeskunde uit te oefenen en daartoe zijn ingeschreven op de Lijst van de Orde der artsen;
2° zijn voorgedragen door een Brusselse verzekeringsinstelling;
3° in dienst zijn van een Brusselse verzekeringsinstelling of van een landsbond van ziekenfondsen, van een ziekenfonds, van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of van de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail en al dan niet als adviserend arts, zoals bedoeld in artikel 153 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994, erkend zijn;
4° de opdrachten, zoals bedoeld in artikel 25/1, § 1, a rato van minstens 5% van een voltijdsequivalent vervullen;
5° niet het voorwerp uitgemaakt hebben van een door de Nationale raad van de Orde der artsen, zoals bedoeld in artikel 14 van het koninklijk besluit nr. 79 betreffende de Orde der artsen, het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle, zoals bedoeld in artikel 140 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994, of de medische controle-instantie, zoals bedoeld in artikel 25/6, § 1, opgelegde tuchtstraf, die door de Beheerraad als voldoende ernstig wordt beschouwd;
6° niet het voorwerp uitgemaakt hebben van een straf of maatregel voor feiten die aan hun morele rechtschapenheid zouden kunnen doen twijfelen;
7° niet het voorwerp uitmaken van een gerechtelijk of bestuurlijk onderzoek dat één van de straffen of maatregelen, zoals bedoeld in 5° en 6°, tot gevolg kan hebben.
De in het eerste lid, 3°, bedoelde arts die in dienst is van een landsbond van ziekenfondsen, van een ziekenfonds, van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of van de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail, kan slechts worden erkend indien de instantie die hem heeft aangeworven en de Brusselse verzekeringsinstelling die hem voordraagt, een overeenkomst hebben gesloten. Deze overeenkomst wordt gevoegd bij de voordracht en waarborgt de rechten en verplichtingen voortvloeiende uit deze ordonnantie en haar uitvoeringsbesluiten.
Het Verenigd College kan bijkomende voorwaarden voor de erkenning vastleggen.
De Beheerraad kan de in het eerste lid bedoelde voorwaarden verduidelijken.
§ 2. Alvorens een Brusselse medische adviseur te erkennen, verzoekt de Beheerraad de medisch controle-instantie, zoals bedoeld in artikel 25/6, § 1, om advies. Verstrekt de medische controle-instantie het advies niet binnen de door de Beheerraad bepaalde termijn, dan wordt deze formaliteit geacht te zijn vervuld.
Met het oog op de erkenning door de Beheerraad draagt de Brusselse verzekeringsinstelling een kandidaat voor aan de hand van een dossier, waaruit de vervulling van de voorwaarden bepaald in paragraaf 1 blijkt.
De Beheerraad meldt de ontvangst van de voordracht en geeft desgevallend aan welke bijkomende documenten nodig zijn voor het onderzoek ervan, in voorkomend geval op vraag van de medische controle-instantie.
De Brusselse verzekeringsinstelling beantwoordt iedere vraag om inlichtingen van de Beheerraad.
De Beheerraad doet uitspraak over de voordracht tot erkenning binnen drie maanden na de ontvangst ervan. Deze termijn wordt geschorst gedurende de tijd die nodig is om bijkomende inlichtingen te bekomen.
Het Verenigd College kan de nadere regels van de procedure voor de erkenning vastleggen.
Art. 25/4.
De Brusselse medisch adviseurs mogen slechts worden ontslagen en de overeenkomst, zoals bedoeld in artikel 25/3, § 1, tweede lid, kan slechts worden beëindigd als de Beheerraad de intrekking van hun erkenning, na advies van de medische controle-instantie, zoals bedoeld in artikel 25/6, § 1, heeft uitgesproken of, in geval van ambtsopheffing, met de instemming van de medische controle-instantie en onder de in het statuut van de Brusselse medisch adviseurs bepaalde voorwaarden.
Het Verenigd College bepaalt het statuut, waaronder de nadere regels van de intrekking van de erkenning, de beëindiging van de samenwerking tussen de Brusselse medisch adviseur en de Brusselse verzekeringsinstelling, de landsbond van ziekenfondsen, het ziekenfonds, de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail waar hij in dienst is en de beëindiging van de overeenkomst, zoals bedoeld in artikel 25/3, § 1, tweede lid.
Art. 25/5.
§ 1. Het Verenigd College wijst de artsen-inspecteurs van Iriscare aan die zijn ingeschreven op de lijst van de Orde der artsen en belast zijn met de controleopdrachten, zoals bedoeld in paragraaf 2.
De in het eerste lid bedoelde artsen-inspecteurs beschikken over de bevoegdheden vermeld in de artikelen 23 tot 42 van het Sociaal Strafwetboek wanneer zij, ambtshalve of op verzoek, optreden in het kader van hun controleopdrachten.
§ 2. De artsen-inspecteurs, zoals bedoeld in paragraaf 1, evalueren en controleren de Brusselse medisch adviseurs op de uitvoering van hun opdracht, zoals bedoeld in artikel 25/1, § 1, met inbegrip van:
1° het doen van alle nodige onderzoekingen en, gebeurlijk, het lichamelijk onderzoek van de Brusselse verzekerde;
2° het nagaan dat de kinesitherapeuten, verpleegkundigen, klinisch psychologen, orthopedagogen, paramedische en administratieve medewerkers waarop de Brusselse medisch adviseurs beroep doen krachtens artikel 25/1, § 4, hun taken uitoefenen onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van de Brusselse medisch adviseurs.
§ 3. De artsen-inspecteurs, zoals bedoeld in paragraaf 1, bezorgen de medische controle-instantie een verslag omtrent de bevindingen naar aanleiding van hun controleopdracht, zoals bedoeld in paragraaf 2. Het Verenigd College bepaalt de vorm en/of inhoud van deze verslagen en de termijnen waarbinnen deze moeten worden opgesteld.
§ 4. De artsen-inspecteurs, zoals bedoeld in paragraaf 1, bezorgen het Multidisciplinair College een verslag omtrent de bevindingen naar aanleiding van hun evaluatieopdracht, zoals bedoeld in paragraaf 2. Het Verenigd College bepaalt de vorm en/of inhoud van deze verslagen en de termijnen waarbinnen deze moeten worden opgesteld.
§ 5. De artsen-inspecteurs, zoals bedoeld in paragraaf 1, kunnen de personen die instaan voor de in artikel 3/1, § 3, 2°, bedoelde multidisciplinaire evaluatie van de (specifieke voorwaarden inzake de) handicap controleren volgens de door het Verenigd College te bepalen nadere regels.
Art. 25/6.
§ 1. Bij Iriscare wordt een medische controle-instantie ingesteld die, met name, bevoegd is voor:
1° de uitoefening van het tuchtrecht, zoals bedoeld in paragraaf 4;
2° het verlenen van een advies omtrent of het instemmen met de erkenning van de Brusselse medisch adviseurs of de intrekking ervan, alsook het verlenen van een advies betreffende de individuele gevallen waarin een afwijking op een onverenigbaarheid kan worden toegestaan.
§ 2. Het bestaat uit door het Algemeen Beheerscomité benoemde vaste en plaatsvervangende leden:
1° een vast lid en twee plaatsvervangende leden, allen arts en aangeduid door de Brusselse verzekeringsinstellingen;
2° een vast lid en twee plaatsvervangende leden, allen arts en aangeduid door Iriscare;
3° een vast lid en twee plaatsvervangende leden, allen personeelslid van Iriscare, met de graad A3, A4, A4+ of A5.
§ 3. Het stelt zijn huishoudelijk reglement op, dat door het Algemeen Beheerscomité wordt goedgekeurd.
§ 4. De medische controle-instantie, zoals bedoeld in paragraaf 1, kan de Brusselse medisch adviseurs die zich niet schikken naar de bepalingen van deze ordonnantie, de uitvoeringsbesluiten ervan of de richtlijnen van het Multidisciplinair College, de volgende tuchtstraffen opleggen: de waarschuwing, de afkeuring, de berisping, de schorsing van het recht tot uitoefening van hun ambt over een termijn van niet langer dan twee jaar. De medische controle-instantie kan ook aan de Beheerraad voorstellen de erkenning van de Brusselse medisch adviseur in te trekken. Het Verenigd College bepaalt de nadere regels van deze intrekking.
Bovendien kan de medische controle-instantie, zoals bedoeld in paragraaf 1, telkens als haar belang of het algemeen belang zulks vereist, die Brusselse medisch adviseurs preventief schorsen over een tijdvak van ten hoogste twee maanden.
Het statuut van de Brusselse medisch adviseurs bepaalt volgens welke regels de krachtens het eerste lid uitgesproken tuchtstraffen ter kennis worden gebracht van de Brusselse verzekeringsinstellingen.
Ten aanzien van de medische controle-instantie, zoals bedoeld in paragraaf 1, moet de Brusselse medisch adviseur vooraf worden gehoord en mag hij zich laten bijstaan door een persoon die hij kiest.]1
HOOFDSTUK 8. - Overgangsmaatregelen, slotbepalingen en inwerkingtreding
Afdeling 1. - Overgangsmaatregelen
Art. 29.
[De adviserende artsen voeren verder de controles uit conform artikel 153, § 1, eerste lid, 4), van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 tot zes maanden na de datum die door het Verenigd College op grond van artikel 29, derde lid, van de ordonnantie van 23 november 2023 tot wijziging van de ordonnantie van 21 december 2018 betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen bepaald werd.
Het Verenigd College kan de in het eerste lid bedoelde periode van zes maanden met maximaal zes maanden verlengen.]2
-----------
[1] <ORD 2023-11-23; art. 21; Inwerkingtreding: op een door het Verenigd College te bepalen datum>