18 JANUARI 2024 – Besluit betreffende de procedure voor de toekenning van een tegemoetkoming voor individuele hulpmiddelen en de nomenclatuur van de individuele hulpmiddelen voor de inclusie van personen met een handicap op het grondgebied van Brussel-Hoofdstad

HOOFDSTUK III. - Procedures en regels voor de toekenning van tegemoetkomingen

Afdeling 1. - Conforme procedure

Onderafdeling 1. - Indiening van de aanvraag

Art. 7.

§ 1. De aanvrager dient zijn aanvraag in via een formulier dat overeenstemt met het model dat werd vastgesteld door Iriscare, goedgekeurd door de beheerraad voor Gezondheid en Bijstand aan Personen, bedoeld in artikel 9, § 2, 2°, van de ordonnantie van 23 maart 2017, op advies van de Expertencommissie.

Het in het eerste lid bedoelde formulier omvat met name:

a) een administratief formulier;

b) een medisch formulier en/of medische verslagen voor de omschrijving van de beperking en de gevolgen ervan in termen van onbekwaamheid en handicap; dat formulier wordt ingevuld door een door de aanvrager vrij gekozen arts.

Onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringsinstelling om krachtens artikel 20, § 1, a), de aanvrager bewijsstukken en/of bijkomende inlichtingen te vragen, en in afwijking van het eerste lid, kan de aanvraag worden ingediend via een door de aanvrager of zijn vertegenwoordiger opgestelde brief.

§ 2. Ongeacht de wijze waarop de aanvraag wordt ingediend, wordt de aanvraag tot tegemoetkoming gedateerd en ondertekend door de aanvrager of zijn vertegenwoordiger en:

a) via een gewone, aangetekende of elektronische zending verstuurd naar de verzekeringsinstelling die belast is met de aanvraag;

b) tegen ontvangstbewijs afgegeven op het adres van de verzekeringsinstelling die belast is met de aanvraag.

Naargelang de indieningswijze van de aanvraag geldt de poststempel, de datum van het ontvangbewijs of de ontvangstdatum van het formulier via elektronische weg als datum van de aanvraag.

Onderafdeling 2. - Regels voor de behandeling en het onderzoek van de aanvraag

Art. 8.

§ 1. Een tegemoetkoming wordt enkel toegekend als het individuele hulpmiddel waarop ze betrekking heeft ten vroegste wordt geleverd of verstrekt op de datum van de kennisgeving van de beslissing tot tegemoetkoming.

Naargelang de kennisgevingswijze van de beslissing geldt de poststempel, de datum van het ontvangstbewijs of de ontvangstdatum via elektronische weg als datum van de kennisgeving van de beslissing tot tegemoetkoming.

§ 2. In afwijking van § 1 kan een tegemoetkoming worden toegekend als de aanvrager de behoefte verantwoordt om over een individueel hulpmiddel te beschikken voordat hij een geldige aanvraag tot tegemoetkoming kon indienen of voordat hij een beslissing over zijn aanvraag tot tegemoetkoming heeft verkregen . Er wordt een termijn van maximum zes maanden toegestaan tussen de datum van de levering of verstrekking van de individueel hulpmiddel en de datum van de aanvraag tot tegemoetkoming.

De in punt I.7. van de nomenclatuur bedoelde herstellings- en onderhoudsaanvragen in het kader van de in § 2, eerste lid, bedoelde afwijking hoeven niet te worden gemotiveerd.

§ 3. In afwijking van § 2 mogen aanpassingswerken aan roerende en onroerende goederen waarvoor een tegemoetkoming wordt toegekend niet beginnen vóór de kennisgeving van de beslissing tot tegemoetkoming aan de aanvrager.

Facturen waarvan de datum vóór de kennisgevingsdatum van die beslissing valt, zullen niet aanvaard worden.

Aanpassingswerken aan roerende en onroerende goederen moeten ten laatste worden aangevangen binnen een termijn van twaalf maanden, te rekenen vanaf de dag na de beslissing tot tegemoetkoming en moeten worden afgerond binnen een termijn van vierentwintig maanden, te rekenen vanaf diezelfde datum.

Art. 9.

§ 1. De verzekeringsinstelling onderzoekt de ontvankelijkheid van het dossier en het of de toelatingsvoorwaarde is nageleefd.

Na afloop van dit onderzoek:

a) als het dossier onvolledig is, stelt de verzekeringsinstelling de aanvrager of zijn vertegenwoordiger daarvan in kennis;

b) als het dossier niet ontvankelijk is, omdat de toelatingsvoorwaarde niet is vervuld, stelt de verzekeringsinstelling de aanvrager of zijn vertegenwoordiger in kennis van haar beslissing tot weigering van de tegemoetkoming.

De in het tweede lid, a), bedoelde kennisgeving wordt via een gewone, aangetekende of elektronische zending naar de aanvrager of zijn vertegenwoordiger verstuurd, binnen zeven dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de dag waar de verzekeringstelling heeft vastgesteld dat de aanvraag onvolledig is en bevat de informatie die de aanvrager nodig heeft om zijn aanvraag te kunnen vervolledigen.

De in het tweede lid, b), bedoelde kennisgeving wordt via een gewone, aangetekende of elektronische zending naar de aanvrager of zijn vertegenwoordiger verstuurd, binnen vijftien dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de dag van de in § 1, tweede lid, b), bedoelde beslissing.

§ 2. Onverminderd de regels bedoeld in § 1, wordt het volledige aanvraagdossier, dat de toelatingsvoorwaarde vervult, in tweede instantie aan het multidisciplinaire team bezorgd voor het onderzoek van de toekenningsvoorwaarden.

Art. 10.

§ 1. Voor de toepassing van artikel 3/1, § 3, 2°, van de ordonnantie van 21 december 2018 wordt bij elke verzekeringsinstelling een multidisciplinair team opgericht dat belast is met de multidisciplinaire evaluatie van de aanvragen tot tegemoetkoming, met inbegrip van de multidisciplinaire evaluatie (van de specifieke voorwaarden) inzake de handicap overeenkomstig artikel 3/1, § 3, 2°, van de ordonnantie van 21 december 2018.

§ 2. Het multidisciplinaire team bestaat uit minstens drie leden, die aangewezen worden door de verzekeringsinstelling:

a) een lid dat houder is van het diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde zoals bedoeld in artikel 2, § 1, eerste lid, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, en dat een Brussels medisch adviseur kan zijn in de zin van artikel 25/1, § 1, tweede lid, van de ordonnantie van 21 december 2018;

b) een lid dat een paramedisch beroep uitoefent zoals bedoeld in artikel 1 van het koninklijk besluit van 2 juli 2009 tot vaststelling van de lijst van de paramedische beroepen of een gezondheidszorgberoep zoals bedoeld in koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, in het bijzonder de kinesitherapie, de klinische psychologie, de verpleegkunde of de logopedie;

c) een administratief deskundige.

Art. 11.

§ 1. Onverminderd aanvragen tot tegemoetkoming die onderworpen zijn aan een beslissing van het Multidisciplinair College zoals bedoeld in artikel 12, neemt het multidisciplinaire team een gezamenlijke beslissing over een aanvraag tot tegemoetkoming.

Het multidisciplinaire team beslist nadat het heeft vastgesteld of de toekenningsvoorwaarden van de aanvraag al dan niet bestaan en houdt er rekening mee of de aanvraag geschikt is voor de specifieke behoeften van de aanvrager.

§ 2. Het multidisciplinaire team beslist, in voorkomend geval, over het toe te kennen bedrag in overeenstemming met artikel 18.

De toegekende tegemoetkoming mag in geen geval de in de nomenclatuur vastgestelde maxima overschrijden.

§ 3. De door de verzekeringsinstellingen genomen beslissing over de tegemoetkoming wordt met bijzondere redenen omkleed en heeft minstens betrekking op:

a) de toekenning of weigering tot toekenning van de tegemoetkoming;

b) de naleving of niet-naleving van elke toekenningsvoorwaarde voor de gevraagde tegemoetkoming;

c) in voorkomend geval, het bedrag van de toegekende tegemoetkoming;

d) de beroepsmiddelen en de mogelijkheid om een toelichting op de beslissing te krijgen van de dienst die het dossier beheert of van een aangewezen informatiedienst;

e) de geldigheidsduur van de beslissing.

De leden van het Verenigd College die bevoegd zijn voor de bijstand aan personen kunnen het model voor de door de verzekeringsinstellingen genomen beslissing over de tegemoetkoming vaststellen.

§ 4. De in § 3 bedoelde beslissing wordt door de verzekeringsinstelling betekend binnen een termijn van vijftien dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de datum van de beslissing.

Afdeling 2. - Afwijkingsprocedure

Art. 12.

§ 1. Een afwijkingsaanvraag, zoals bepaald in artikel 3/1, § 2, 2°, tweede zin, van de ordonnantie van 21 december 2018 wordt door de verzekeringsinstelling ingediend bij het Multidisciplinair College onder de voorwaarden bepaald in § 2.

§ 2. Onverminderd artikel 10, § 1, en in toepassing van artikel 3/1, § 2, 2°, tweede zin, van de ordonnantie van 21 december 2018, stelt het multidisciplinair team tijdens de multidisciplinaire evaluatie (van de specifieke voorwaarden) inzake de handicap het volgende vast:

a) het duidelijke bestaan van een handicap, echter zonder dat de in artikel 3/1, § 2, 2°, eerste zin, van de ordonnantie van 21 december 2018 bedoelde voorwaarden zijn vervuld. Het bestaan van een handicap is duidelijk wanneer uit het onderzoek van de bewijsstukken van de aanvraag tot tegemoetkoming door het multidisciplinair team, en meer bepaald de medische formulieren en/of medische verslagen bedoeld in artikel 7, § 1, tweede lid, b), blijkt dat de aanvrager langdurige fysieke, mentale, intellectuele of zintuiglijke beperkingen vertoont die hem in wisselwerking met diverse drempels kunnen beletten volledig, effectief en op voet van gelijkheid met anderen te participeren in de samenleving, en waarvan de effectieve gevolgen zouden kunnen worden verminderd door de toekenning van een tegemoetkoming voor het gevraagde individuele hulpmiddel, om zo zijn inclusie in de samenleving te vergemakkelijken;

b) en/of dat het gevraagde individuele hulpmiddel niet is opgenomen in de nomenclatuur, maar in aanmerking komt om de in artikel 6, § 1, 1°, 2° en 3°, bedoelde voorwaarden te vervullen ;

Het multidisciplinaire team richt, overeenkomstig artikel 12, § 4, van de ordonnantie van 21 december 2018, binnen een termijn van vijftien dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de datum waarop het het afwijkende karakter van de aanvraag vaststelt, het dossier van de aanvrager en een met redenen omkleed advies aan het Multidisciplinair College met het oog op de in de § 1 bedoelde afwijkingsprocedure.

Art. 13.

Het Multidisciplinair College neemt zijn beslissing na een multidisciplinair onderzoek en houdt daarbij rekening met de daadwerkelijke impact van de vastgestelde vermindering, overeenkomstig artikel 3/1, § 2, 2°, tweede zin, van de ordonnantie van 21 december 2018 en of het aangevraagde hulpmiddel geschikt is voor de handicap van de aanvrager.

Daartoe kan het Multidisciplinair College de afwijkingsaanvraag ter advies voorleggen aan de Expertencommissie, in toepassing van artikel 23/1, derde lid, van de ordonnantie van 23 maart 2017.

Art. 14.

§ 1. De beslissing van het Multidisciplinair College wordt met bijzondere redenen omkleed en heeft minstens betrekking op:

a) de toekenning of weigering tot toekenning van de tegemoetkoming;

b) de naleving of niet-naleving van elke de toekenningsvoorwaarde voor de gevraagde tegemoetkoming;

c) in voorkomend geval, het bedrag van de toe te kennen tegemoetkoming, rekening houdend met de regels bedoeld in artikel 6, § 2, tweede lid, en artikel 20, § 2;

d) de beroepsmiddelen en de mogelijkheid om een toelichting op de beslissing te krijgen van de dienst die het dossier beheert of van een aangewezen informatiedienst;

e) de geldigheidsduur van de beslissing.

De leden van het Verenigd College die bevoegd zijn voor de bijstand aan personen kunnen het model voor de door het Multidisciplinair College uitgebrachte beslissing over de tegemoetkoming vaststellen.

§ 2. Het Multidisciplinair College stelt de betrokken verzekeringsinstelling in kennis van zijn beslissing binnen vijftien dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de datum van de beslissing.

De verzekeringsinstelling stelt op haar beurt de aanvrager in kennis van de beslissing van het Multidisciplinair College via een gewone, aangetekende of elektronische zending, binnen zeven dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de ontvangst van de in het vorige lid bedoelde bekendmaking. De kennisgeving van de verzekeringsinstelling aan de aanvrager bevat minstens:

a) een eensluidend afschrift van de beslissing van het Multidisciplinair College;

b) een mededeling die de beroepsmiddelen en de termijnen vermeldt;

c) een mededeling met betrekking tot regels van de betaling van de tegemoetkoming van de verzekeringstelling.

In voorkomend geval betaalt de verzekeringsinstelling de op beslissing van het Multidisciplinair College toegekende tegemoetkoming binnen de in artikel 24 bedoelde termijn.

Afdeling 3. - Gemeenschappelijke bepalingen

Onderafdeling 4. - Termijnen

Art. 23.

§ 1. Als het dossier volledig is, beschikt de verzekeringsinstelling over de maximumtermijn die is vastgesteld in artikel 3/1, § 3, 4°, van de ordonnantie van 21 december 2018, te rekenen vanaf de dag volgend op de datum van ontvangst van de in artikel 7 bedoelde tegemoetkoming om een beslissing te nemen over de toekenning van een tegemoetkoming.

Als een verzekeringsinstelling in toepassing van artikel 12 een afwijkingsaanvraag indient bij het Multidisciplinair College, beschikt het Multidisciplinair College over een termijn van honderdtwintig dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de datum van ontvangst van de afwijkingsaanvraag, om zijn beslissing te nemen.

De in het eerste lid bedoelde termijn wordt onderbroken door de indiening van een in artikel 12 bedoelde aanvraag.

§ 2. Wanneer het dossier van de aanvraag tot tegemoetkoming onvolledig is, stelt de verzekeringsinstelling, overeenkomstig artikel 9, § 1, tweede lid, a), of het Multidisciplinair College, de aanvrager of zijn vertegenwoordiger daarvan in kennis.

De aanvrager of zijn vertegenwoordiger wordt verzocht de in artikel 20 bedoelde bewijsstukken en/of aanvullende inlichtingen te verstrekken binnen een termijn van zestig dagen, te rekenen vanaf de dag na de datum van ontvangst van de in het eerste lid bedoelde kennisgeving.

Als de gevraagde ontbrekende bewijsstukken en/of inlichtingen niet verstrekt werden binnen de in het tweede lid bedoelde termijn, bezorgt de verzekeringsinstelling of het Multidisciplinair College de aanvrager een aanmaningsbrief.

Vanaf de dag na ontvangst van de in § 2, derde lid, bedoelde kennisgeving, beschikt de aanvrager over bijkomende termijn van eenentwintig dagen om zijn aanvraag te vervolledigen. Na die termijn en behoudens een geval van overmacht, zoals bedoeld in artikel 5.226, van het Burgerlijk Wetboek, wordt de aanvraag onontvankelijk geacht en wordt het dossier geseponeerd op de eerste dag die volgt op de verstrijkingsdatum van de voornoemde termijn.

De in § 2, tweede en vierde lid, bedoelde termijnen schorsen de termijnen bedoeld in § 1, eerste lid, in toepassing van artikel 3/1, § 3, 4°, van de ordonnantie van 21 december 2018 en bedoeld in § 1, tweede lid.

Art. 24.

De verzekeringsinstellingen betalen de tegemoetkomingen vanaf de datum waarop aan de in artikel 18 bedoelde betalingsvoorwaarden is voldaan, en uiterlijk binnen een termijn van zestig dagen vanaf de dag na de datum waarop de verzekeringsinstelling de aankoopfactuur heeft ontvangen, op voorwaarde dat de verzekeringsinstelling haar beslissing over de aanvraag tot tegemoetkoming heeft genomen.