21 DECEMBER 2018 – Ordonnantie betreffende de Brusselse verzekeringsinstellingen in het domein van de gezondheidszorg en de hulp aan personen
HOOFDSTUK 4. - Opdrachten en verplichtingen van de Brusselse verzekeringsinstellingen
Afdeling 4. - Cumulatie, subrogatie en terugvordering
Art. 17.
§ 1. De tegemoetkomingen worden geweigerd of verminderd als de Brusselse verzekerde, krachtens andere wetten, decreten, ordonnanties of reglementaire bepalingen, krachtens vreemde wetten, krachtens gemeen recht of krachtens een overeenkomst, werkelijk een schadeloosstelling ontvangt, voor dezelfde schade en op grond van dezelfde kosten van prestaties en tussenkomsten.
De rechthebbende moet zijn aanspraak op de schadeloosstelling, bedoeld in het vorige lid, doen gelden en brengt de Brusselse verzekeringsinstelling waar hij bij aangesloten is hiervan op de hoogte.
Als de schadeloosstelling, bedoeld in het eerste lid, minder bedraagt dan de tegemoetkomingen, heeft de rechthebbende recht op het verschil, ten laste van de Brusselse verzekeringsinstelling.
Het Verenigd College kan de voorwaarden bepalen waarin de tegemoetkomingen worden toegekend in afwachting van de effectieve ontvangst door de rechthebbende van de schadeloosstelling, bedoeld in het eerste lid.
§ 2. De Brusselse verzekeringsinstelling treedt in de plaats van de rechthebbende om een aanspraak op de schadeloosstelling, bedoeld in het eerste lid van paragraaf 1, te laten gelden en informeert de rechthebbende daarover. Die indeplaatsstelling geldt ten belope van het bedrag van de verleende tegemoetkomingen, voor het geheel van de sommen die krachtens andere wetten, decreten, ordonnanties of reglementaire bepalingen, krachtens vreemde wetten, krachtens gemeen recht of krachtens een overeenkomst verschuldigd zijn, en die de in het eerste lid van paragraaf 1 bedoelde schade geheel of gedeeltelijk vergoeden.
De overeenkomst die tot stand is gekomen tussen de rechthebbende en degene die de schadeloosstelling verschuldigd is, kan niet tegen de Brusselse verzekeringsinstelling worden aangevoerd zonder haar instemming.
Degene die schadeloosstelling verschuldigd is, verwittigt de Brusselse verzekeringsinstelling van zijn voornemen om de rechthebbende schadeloos te stellen. Als de Brusselse verzekeringsinstelling geen partij is, bezorgt degene die de schadeloosstelling verschuldigd is haar een kopie van de tot stand gekomen akkoorden of gerechtelijke beslissingen. De verzekeringsmaatschappijen burgerlijke aansprakelijkheid worden gelijkgesteld met degene die schadeloosstelling verschuldigd is.
Indien degene die schadeloosstelling verschuldigd is, nalaat de Brusselse verzekeringsinstelling in te lichten overeenkomstig het vorige lid, kan hij tegen laatstgenoemde de betalingen die hij verrichtte ten gunste van de rechthebbende niet aanvoeren. Ingeval van dubbele betaling blijven deze definitief verworven in hoofde van de rechthebbende.
De Brusselse verzekeringsinstelling heeft een eigen recht van terugvordering van de verleende tegemoetkomingen tegenover het Gemeenschappelijk Waarborgfonds bedoeld in artikel 19bis-2 van de wet van 21 november 1989 betreffende deverplichte aansprakelijkheidsverzekering inzake motorrijtuigen, in de gevallen bedoeld bij artikel 50 van diezelfde wet.
De schade, in de zin van deze bepaling, wordt niet geacht volledig vergoed te zijn in de mate dat de tegemoetkomingen voor zorgverstrekkingen voortvloeiend uit ziekte, letsels of functionele stoornissen het bedrag van de toegekende schadeloosstelling overtreffen.
De bij deze ordonnantie bedoelde tegemoetkomingen zijn in dit geval terugvorderbaar van diegene die de schadevergoeding oorspronkelijk verschuldigd is of diens verzekeraar, ongeacht of er dading is geweest of niet.
Het Verenigd College kan de voorwaarden en de procedure bepalen voor de uitoefening van de rechten, vermeld in het eerste lid. [Het Verenigd College kan bepalen dat daarbij een beroep wordt gedaan op een door haar aangeduide externe dienstverlener.]1
Art. 18.
§ 1. De Brusselse verzekeringsinstellingen [of een door hen aangeduide externe dienstverlener]2 vorderen de ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen terug.
Het Verenigd College kan de nadere regels van de terugvordering zoals bedoeld in het vorige lid bepalen, evenals de voorwaarden waaraan de beslissing tot terugvordering en de kennisgeving van die beslissing moeten voldoen.
§ 2. De ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen kunnen in voorkomend geval in mindering worden gebracht van toekomstige tegemoetkomingen die uitbetaald moeten worden, ten belope van 10 % van iedere latere tegemoetkoming.
In afwijking van het vorige lid kan de terugvordering slaan op het geheel van de latere tegemoetkomingen in de volgende gevallen :
1° als de ten onrechte betaalde tegemoetkomingen verkregen zijn door bedrieglijk handelen of door valse of opzettelijk onvolledige verklaringen van de Brusselse verzekerde, [of van de verstrekker]2;
2° als het gaat om ten onrechte betaalde tegemoetkomingen door een Brusselse verzekeringsinstelling aan een [verstrekker]2.
§ 3. De ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen die niet kunnen worden teruggevorderd wegens een administratieve vergissing, met inbegrip van de in artikel 19, § 2, vermelde verjaring indien deze te wijten is aan het foutief of niet handelen van de Brusselse verzekeringsinstelling, zijn ten laste van de Brusselse verzekeringsinstelling.
§ 4. De Brusselse verzekeringsinstellingen laten de ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen die niet kunnen worden teruggevorderd, of waarvoor van de terugvordering is afgezien, ten laste van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie in de volgende gevallen :
1° wanneer afgezien wordt van terugvordering omdat die uit sociaal oogpunt niet raadzaam is;
2° wanneer de terugvordering te onzeker of te duur is of wanneer het bescheiden bedragen betreft, onder de door het Verenigd College bepaalde voorwaarden;
3° wanneer terugvordering technisch onmogelijk is;
4° wanneer er bij het overlijden van diegene aan wie ze zijn uitbetaald, ambtshalve wordt afgezien van de terugvordering van de onterecht betaalde tegemoetkoming indien, op dat ogenblik, nog geen kennis was gegeven van de terugvordering.
Het Verenigd College kan de gevallen vermeld in het vorige lid verduidelijken.
§ 5. De Brusselse verzekerde, [of de verstrekker]2 kunnen tegen de beslissingen van de Brusselse verzekeringsinstelling over de terugvordering beroep aantekenen bij de arbeidsrechtbank. De vordering wordt, op straffe van niet-ontvankelijkheid, ingediend binnen een termijn van drie maanden vanaf de datum van de ontvangst van de bestreden beslissing.
Afdeling 5. - Verjaring
Art. 19.
§ 1. De uitbetaling van de tegemoetkomingen verjaart na twee jaar, te rekenen vanaf het einde van de maand gedurende dewelke het recht op de tegemoetkoming is ontstaan.
§ 2. De terugvordering van ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen verjaart na twee jaar, te rekenen vanaf het einde van de maand gedurende dewelke de tegemoetkoming is uitbetaald.
In afwijking van het vorige lid wordt de termijn van twee jaar aangepast naar vijf jaar als de ten onrechte betaalde tegemoetkomingen verkregen zijn door bedrieglijk handelen of door valse of opzettelijk onvolledige verklaringen van de Brusselse verzekerde, [of van de verstrekker]3.
§ 3. Elke aanleiding tot het opleggen van een administratieve sanctie of het intrekken van een erkenning, in de zin van artikel 26, § 2 en § 3, verjaart na twee jaar, vanaf de datum waarop de betreffende aanleiding heeft plaatsgevonden.
In afwijking van het vorige lid wordt de termijn van twee jaar aangepast naar vijf jaar als de aanleiding geheel of gedeeltelijk werd veroorzaakt door een opzettelijk bedrieglijk handelen.
§ 4. Een aangetekende brief, een elektronische brief, of elke zending met vaste datum die uitdrukkelijk de betrokken tegemoetkoming of aanleiding betreft, stuit de verjaring vermeld in de paragrafen 1 tot en met 3. Het stuiten van de verjaring kan worden herhaald.
§ 5. Overmacht schorst de verjaring vermeld in de paragrafen [1 en 3]3. De vaststelling van overmacht gebeurt op de wijze vastgelegd door het Verenigd College, die hiertoe een delegatie kan verlenen aan de leidend ambtenaar, en de adjunct-leidend ambtenaar van Iriscare.